REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS SD/SDLB/SMP/SMPLB/SMP SATAP

PERIODE TANGGAL : ..... JANUARI s/d ..... MARET (Triwulan Ke- I)

TAHUN ..........

Nama Sekolah :
Alamat :
Kabupaten/Kota : BANYUASIN
Provinsi : SUMATERA SELATAN

Penggunaan Dana BOS

Kegiatan Pemeliharaan Pembayaran

No Program/ Kegiatan Kegiatan Pengembangan Pembelian/ Biaya lainnya
Kegiatan Evaluasi dan Perawatan honorarium bulanan
Pengembangan Penerimaan Pengelolaan Profesi Guru dan Langganan Perawatan Alat jika komponen
Pembelajaran dan Pembelajran Sarana dan guru honorer dan Jumlah
Perpustakaan Peserta Didik Sekolah Tenaga Daya dan Jasa Multi Media 1 s.d. 10 telah
Ekstrakurikuler (ulangan dan Prasarana tenaga kependidikan
Baru Kependidikan Pembelajaran terpenuhi
ujian) Sekolah honorer

1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan -

1.2 Pengembangan standar isi -
1.3 Pengembangan standar proses -
1.4 Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan -
1.5 Pengembangan sarana dan prasarana sekolah -
1.6 Pengembangan standar pengelolaan -
1.7 Pengembangan standar pembiayaan 34,700,000 34,700,000
1.8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian -
Total 34,700,000 - - - - - - - - - - 34,700,000

Saldo Periode Sebelumnya : -

Total dana BOS periode ini : 34,720,000
Saldo BOS Periode ini : 20,000

Menyetujui,
Kepala Sekolah, Bendahara/Pemegang Kas Sekolah,

.................................................. ..................................................
NIP. NIP.

1
 REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS SD/SDLB/SMP/SMPLB/SMP SATAP
PERIODE TANGGAL : ..... APRIL s/d ..... JUNI (Triwulan Ke- II)
TAHUN ..........

Nama Sekolah : .......................................................................

Alamat : .......................................................................
Kabupaten/Kota : BANYUASIN
Provinsi : SUMATERA SELATAN

Penggunaan Dana BOS

Kegiatan Pemeliharaan Pembayaran

No Program/ Kegiatan Kegiatan Pengembangan Pembelian/ Biaya lainnya
Kegiatan Evaluasi dan Perawatan honorarium bulanan
Pengembangan Penerimaan Pengelolaan Profesi Guru dan Langganan Perawatan Alat jika komponen
Pembelajaran dan Pembelajran Sarana dan guru honorer dan Jumlah
Perpustakaan Peserta Didik Sekolah Tenaga Daya dan Jasa Multi Media 1 s.d. 10 telah
Ekstrakurikuler (ulangan dan Prasarana tenaga kependidikan
Baru Kependidikan Pembelajaran terpenuhi
ujian) Sekolah honorer

1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan -

1.2 Pengembangan standar isi -
1.3 Pengembangan standar proses -
1.4 Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan -
1.5 Pengembangan sarana dan prasarana sekolah -
1.6 Pengembangan standar pengelolaan -
1.7 Pengembangan standar pembiayaan 70,000,000 70,000,000
1.8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian -
Total 70,000,000 - - - - - - - - - - 70,000,000

Saldo Periode Sebelumnya : 20,000

Total dana BOS periode ini : 70,080,000
Saldo BOS Periode ini : 100,000

Menyetujui,
Kepala Sekolah, Bendahara/Pemegang Kas Sekolah,

.................................................. ..................................................

2
 NIP. NIP.

REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS SD/SDLB/SMP/SMPLB/SMP SATAP

PERIODE TANGGAL : ..... JULI s/d ..... SEPTEMBER (Triwulan Ke- III)
TAHUN ..........

Nama Sekolah : .......................................................................

Alamat : .......................................................................
Kabupaten/Kota : BANYUASIN
Provinsi : SUMATERA SELATAN

Penggunaan Dana BOS

Kegiatan Pemeliharaan Pembayaran

No Program/ Kegiatan Kegiatan Pengembangan Pembelian/ Biaya lainnya
Kegiatan Evaluasi dan Perawatan honorarium bulanan
Pengembangan Penerimaan Pengelolaan Profesi Guru dan Langganan Perawatan Alat jika komponen
Pembelajaran dan Pembelajran Sarana dan guru honorer dan Jumlah
Perpustakaan Peserta Didik Sekolah Tenaga Daya dan Jasa Multi Media 1 s.d. 10 telah
Ekstrakurikuler (ulangan dan Prasarana tenaga kependidikan
Baru Kependidikan Pembelajaran terpenuhi
ujian) Sekolah honorer

1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan -

1.2 Pengembangan standar isi -
1.3 Pengembangan standar proses -
1.4 Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan -
1.5 Pengembangan sarana dan prasarana sekolah -
1.6 Pengembangan standar pengelolaan -
1.7 Pengembangan standar pembiayaan 34,700,000 34,700,000
1.8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian -
Total 34,700,000 - - - - - - - - - - 34,700,000

Saldo Periode Sebelumnya : 100,000

Total dana BOS periode ini : 34,720,000
Saldo BOS Periode ini : 120,000

Menyetujui,
Kepala Sekolah, Bendahara/Pemegang Kas Sekolah,

3
 .................................................. ..................................................
NIP. NIP.

REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS SD/SDLB/SMP/SMPLB/SMP SATAP

PERIODE TANGGAL : ..... OKTOBER s/d ..... DESEMBER (Triwulan Ke- IV)
TAHUN ..........

Nama Sekolah : .......................................................................

Alamat : .......................................................................
Kabupaten/Kota : BANYUASIN
Provinsi : SUMATERA SELATAN

Penggunaan Dana BOS

Kegiatan Pemeliharaan Pembayaran

No Program/ Kegiatan Kegiatan Pengembangan Pembelian/ Biaya lainnya
Kegiatan Evaluasi dan Perawatan honorarium bulanan
Pengembangan Penerimaan Pengelolaan Profesi Guru dan Langganan Perawatan Alat jika komponen
Pembelajaran dan Pembelajran Sarana dan guru honorer dan Jumlah
Perpustakaan Peserta Didik Sekolah Tenaga Daya dan Jasa Multi Media 1 s.d. 10 telah
Ekstrakurikuler (ulangan dan Prasarana tenaga kependidikan
Baru Kependidikan Pembelajaran terpenuhi
ujian) Sekolah honorer

1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan -

1.2 Pengembangan standar isi -
1.3 Pengembangan standar proses -
1.4 Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan -
1.5 Pengembangan sarana dan prasarana sekolah -
1.6 Pengembangan standar pengelolaan -
1.7 Pengembangan standar pembiayaan 34,800,000 34,800,000
1.8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian -
Total 34,800,000 - - - - - - - - - - 34,800,000

Saldo Periode Sebelumnya : 120,000

Total dana BOS periode ini : 34,720,000
Saldo BOS Periode ini : 40,000

Menyetujui,
Kepala Sekolah, Bendahara/Pemegang Kas Sekolah,

4
 .................................................. ..................................................
NIP. NIP.

5
 LAMPIRAN FORMULIR BOS K-7
Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERIODE JANUARI-MARET

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................
Jabatan : .................................................
Alamat : .................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
Sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

Penerimaan Penggunaan
No Waktu
(Rp) (Rp)
1 Triwulan I 34,720,000 34,700,000

2 Triwulan II

3 Triwulan III

4 Triwulan IV

Jumlah 34,720,000 34,700,000

3. Apabila dikemudian hari ternyata ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., ................................
Kepala Sekolah,

Meterai
Rp.6000,-

.....................................................
NIP.

6
 LAMPIRAN FORMULIR BOS K-7
Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERIODE APRIL-JUNI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................
Jabatan : .................................................
Alamat : .................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
Sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

Penerimaan Penggunaan
No Waktu
(Rp) (Rp)
1 Triwulan I 34,720,000 34,700,000

2 Triwulan II 70,080,000 70,000,000

3 Triwulan III

4 Triwulan IV

Jumlah 104,800,000 104,700,000

3. Apabila dikemudian hari ternyata ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., ................................
Kepala Sekolah,

Meterai
Rp.6000,-

.....................................................
NIP.

7
 LAMPIRAN FORMULIR BOS K-7
Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERIODE JULI-SEPTEMBER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................
Jabatan : .................................................
Alamat : .................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
Sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

Penerimaan Penggunaan
No Waktu
(Rp) (Rp)
1 Triwulan I 34,720,000 34,700,000

2 Triwulan II 70,080,000 70,000,000

3 Triwulan III 34,720,000 34,700,000

4 Triwulan IV

Jumlah 139,520,000 139,400,000

3. Apabila dikemudian hari ternyata ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., ................................
Kepala Sekolah,

Meterai
Rp.6000,-

.....................................................
NIP.

8
 LAMPIRAN FORMULIR BOS K-7
Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERIODE OKTOBER-DESEMBER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................
Jabatan : .................................................
Alamat : .................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
Sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

Penerimaan Penggunaan
No Waktu
(Rp) (Rp)
1 Triwulan I 34,720,000 34,700,000

2 Triwulan II 70,080,000 70,000,000

3 Triwulan III 34,720,000 34,700,000

4 Triwulan IV 34,720,000 34,800,000

Jumlah 174,240,000 174,200,000

3. Apabila dikemudian hari ternyata ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., ................................
Kepala Sekolah,

Meterai
Rp.6000,-

.....................................................
NIP.

9
 REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG INVENTARIS MELALUI DANA BOS
PERIODE : ...................... s/d ....................... (Triwulan Ke- ....)
TAHUN 2017

Nama Sekolah : ....................................................

Status : ....................................................
Desa/ Kecamatan : ....................................................
Kabupaten : BANYUASIN
Provinsi : SUMATERA SELATAN

Jumlah Harga Per

No No Faktur Tanggal Barang Total Dana
Unit Unit

Total

Kepala Sekolah,

.............................................
NIP. ......................................

10