YAYASAN NURUSSALAM EFFENDI MUHAJIR

PONDOK PEASNTREN MODERN NURUSSALAM

SMP NURUSSALAM MODERN ISLAMIC BOARDING SCHOOL
Jalan Madrasah No 86 RT 1 RW 5 Kp Panggulan Kel Pengasinan Kec Sawangan Kota Depok
Telp/Fax :(0251) 8619276 Website : www.nurussalam.com Email : info@nurussalam.com
FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
TAHUN PELAJARAN 2018-2019

I. DATA CALON SANTRI

1 Nama Lengkap :

2 Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

3 NISN :
4 NIK/ No. KITAS (Untuk WNA) :
5 Tanggal Lahir : / /
6 Tempat Lahir :
7 Agama :
8 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara
9 Status Anak : Yatim Piatu Yatim Piatu * Diisi khusus anak yatim/piatu
10 Alamat Jalan :
11 RT :
12 RW :
13 Nama Dusun :
14 Nama Kelurahan/ Desa :
15 Kecamatan :
16 Kode Pos :
17 Provinsi :
18 Tempat Tinggal : Bersama Orang Tua Wali Asrama Panti Asuhan Lainnya

19 Nomor Telepon Rumah :

20 No HP :
21 Alamat Email :

II. DATA PENDIDIKAN SEBELUMNYA

19 Nama Sekolah :
20 Alamat Sekolah

III. DATA AYAH KANDUNG

21 Nama ayah Kandung :
22 NIK Ayah
23 Alamat Lengkap :

24 Tempat, Tanggal Lahir :

25 Pendidikan : 01. Tidak sekolah 02. Putus SD 03. SD Sederajat 04. SMP Sederajat 05. SMA Sederajat 06. D1 07. D2 08. D3 09. D4/S1 10. S2 11. S3

26 Pekerjaan :
27 Penghasilan bulanan : 1). Kurang dari 500,000 2). 500.000 - 999.9999 3). 1 juta - 1.999.999 4). 2 juta - 4.999.999 5). 5 juta - 20 juta 6). lebih dari 20 juta

28 No HP :

IV. DATA IBU KANDUNG

29 Nama ibu Kandung :
30 NIK Ibu
31 Alamat Lengkap :

32 Tanggal Lahir :
33 Pendidikan : 01. Tidak sekolah 02. Putus SD 03. SD Sederajat 04. SMP Sederajat 05. SMA Sederajat 06. D1 07. D2 08. D3 09. D4/S1 10. S2 11. S3

34 Pekerjaan :
35 Penghasilan bulanan : 1). Kurang dari 500,000 2). 500.000 - 999.9999 3). 1 juta - 1.999.999 4). 2 juta - 4.999.999 5). 5 juta - 20 juta 6). lebih dari 20 juta

37 No HP :
V. DATA WALI *diisi khusus anak yatim piatu
38 Nama wali :
39 NIK wali
40 Alamat Lengkap :

41 Tempat, Tanggal Lahir :

42 Pendidikan : 01. Tidak sekolah 02. Putus SD 03. SD Sederajat 04. SMP Sederajat 05. SMA Sederajat 06. D1 07. D2 08. D3 09. D4/S1 10. S2 11. S3

43 Pekerjaan :
44 Penghasilan bulanan : 1). Kurang dari 500,000 2). 500.000 - 999.9999 3). 1 juta - 1.999.999 4). 2 juta - 4.999.999 5). 5 juta - 20 juta 6). lebih dari 20 juta

45 No HP :

VI. DATA PERIODIK

46 Tinggi Badan : cm
47 Berat Badan : kg
48 Jarak tempat tinggal ke pesantren : km
49 Jumlah Saudara Kandung :

VII. PRESTASI
50 Jenis : 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Nama Prestasi Tahun Penyelenggara
1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional
*Lampirkan fotocopy piagam/sertifikat yang ada

VIII. BEASISWA
51 Jenis Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai

Jenis beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain

IX. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa :

1. Saya mendaftarkan diri sebagai calon santri Pondok Pesantren Modern Nurussalam
2. Apabila saya lulus seleksi, saya bersedia mengikuti pendidikan di Pondok Pesantren Modern Nurussalam serta mentaati segala peraturan
yang telah ditetapkan
3. Yang bertanda tangan dibawah ini Orang Tua/Wali dan Calon Santri bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang
tercantum

..................................., ......, ........................, ..........

Orang Tua/Wali, Calon Santri,

_______________________ _______________________

X. List Dokumen Pendaftraran

Check List
1 Fotocopy Ijazah/Surat Keterangan Lulus SD/MI dilegalisir (2 lembar)
2 Fotocopy Rapor Kelas dilegalisir 1 - 6
3 Fotocopy Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional dilegalisir (SKHUN) (2 lembar)
4 Fotocopy Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) (1 lembar)
5 Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Sekolah
6 Surat Keterangan Sehat dari Dokter/Puskesmas
7 Fotocopy Akta Kelahiran (2 lembar)
8 Fotocopy Kartu Keluarga (1 lembar)
9 Fotocopy KTP Kedua Orang Tua/Wali (1 lembar)
10 Fotocopy Asuransi Kesehatan (1 lembar)
11 Fotocopy Piagam Penghargaan, Sertifikat Kejuaraan (jika ada)
12 Pas Foto Berwarna Ukuran 3x4 (5 lembar) dan 4x6 (4 lembar) *Putra
13 Pas Foto Berwarna Dengan Jilbab Putih Ukuran 3x4 (8 lembar) dan 4x6 (4 lembar) *Putri