FORMULIR PENGUJIAN DESA

A. DATA UMUM DESA

1. Nama Desa (Kecamatan, : JE’NETALLASA KEC.PALLANGGA KAB.GOWA
kabupaten, provinsi)
2. Umur Desa : Tahun berdirinya desa ………..
 < 5 tahun
 5-10 tahun
 > 10 tahun
3. Lokasi :  Pantai
 Dataran rendah
 Dataran tinggi
 Rawa
 Perbukitan
4. Jarak desa ke ibukota : DESA KEKECAMATAN 700 M
kecamatan/kabupaten DARI DESA KEKABUPATEN 3 KM

5. Status desa sesuai IDM

a. Awal tahun 2015 : BERKEMBANG
b. Status desa tahun 2018 MAJU
(terakhir)
6. Data Desa  Jumlah penduduk : 17.964 orang 4250.KK
 Angka Kemiskinan : 402 (tahun 2018)
 Luas wilayah : 3,22 km2
 Indeks kesulitan geografis : -
7. Data Anggaran :
a. Sebelum penyaluran
dana desa (diisi Data APDes 2015, jika ada)
b. Periode penyaluran dana desa
Tahun 2015
 Pendapatan Asli Desa Rp 9.800.000,00
(PAD) (tren naik/turun per tahun)
 PDRB Rp
 ADD Rp) Rp 981.422.409,86
 DD Rp 338.901.202,46
 Bantuan keuangan dari Rp 24.000.000,00
APBD
 Hibah dari pihak ketiga Rp
dalam bentuk
(sarana prasarana /pendampingan, dll)
 Lain-lain pendapatan Rp 4.800.000,00
yang sah Sumber PAD
Tahun 2016
 Pendapatan Asli Desa Rp 6.200.000,00
(PAD) (tren naik/turun per tahun)
 PDRB Rp...............................
 ADD Rp) Rp 1.076.093.156,00
 DD Rp 781.231.354,00
  Bantuan keuangan dari Rp 24.000.000,00
APBD
 Hibah dari pihak ketiga Rp...............................
dalam bentuk ............
(sarana prasarana /pendampingan, dll)
 Lain-lain pendapatan RP. 1.200.000,00
yang sah Sumber PAD
Tahun 2017
 Pendapatan Asli Desa Rp.6.400.000,00
(PAD) (tren naik/turun per tahun)
 PDRB Rp...............................
 ADD Rp) Rp. 895.524.997,00
 DD Rp. 995.364.669,00
 Bantuan keuangan dari Rp. 24.000.000
APBD
 Hibah dari pihak ketiga Rp...............................
dalam bentuk ............
(sarana prasarana /pendampingan, dll)
 Lain-lain pendapatan Rp. 1.400.000,00
yang sah Sumber,(PAD) PUNGUTAN DESA ANTARA LAIN , IZIN
KAWIN DLL
8. Sarana dan Prasarana
a. Sarana dan prasarana (Uraikan data sarana prasarana desa awal untuk
yang dimiliki sebelum mengetahui kondisi eksisting desa sebelum
penyaluran dana desa penyaluran dana desa)
b. Sarana dan prasarana 1) Jalan desa : 2,5 km
yang dibangun dari 2) Jembatan : - buah
penyaluran dana desa 3) Unit embung : -buah
dan ADD 4) Unit drainase dan irigasi : - 12 buah
5) MCK : 16 buah
6) Air bersih : - buah
7) Posyandu, polindes, pasar desa, PAUd: 1buah
8) Lainnya PUSKESDES 1 BUAH
9. Pendidikan Perangkat Desa
a. Pendidikan minimal a) SD sebanyak 0 orang
perangkat desa b) SMP sebanyak 0 orang
c) SMA Sebanyak 6 Orang
d) S1 sebanyak 3 orang
e) S2 sebanyak 0 orang
9. Lain-lain
a.Jumlah BUMDes a. Awal 1 unit tahun 2017
b. Tahun ........ sebanyak....................
b.Listrik Desa  ada seluruhnya
 belum seluruhnya
 tidak tersedia
c. Jalan akses/desa  sudah terhubung seluruh dusun
 belum terhubung seluruh dusun
 belum terhubung
B. Data Pembinaan dan Pengawasan
I. Pembinaan Pemerintah Desa
1. Kegiatan Fasilitasi
a. Terdapat kegiatan fasilitasi yang diterima oleh desa:
 Dari Kementerian terkait
 YA, yaitu Kementerian.................................................................. (uraian kegiatan,
tahun, dsb)

√ TIDAK ada kegiatan fasilitasi

 Dari Pemerintah Provinsi
√ YA
(Jika ya jelaskan, bentuk kegiatan, berapa seringnya, substansinya, dsb)
Desa labsite kegiatan melakukan pendataan potensi desa
 TIDAK
 Dari Pemerintah Kabupaten
 √ YA
(Jika ya jelaskan, bentuk kegiatan, berapa seringnya, substansi dsb?
1.Pelatihan kapasitas aparat desa
2.Pelatihan keterampilan Manajemen BUMDES
3.Pelatihan Perangkat Desa
4.Pembinaan Kelembagaan UED
5.Pembinaan dan Advokasi Pemanfaatan ADD/K
6.Pelatihan BPD
7.Pembekalan bagi Kepala Desa
8. Pendidikan dan Pelatihan tenaga teknis dan masyarakat
9. Pembekalan bagi Kepala Desa terpilih
10.Pelatihan Aparatur pemerintah Desa dalam bidang pengelolaan keuangan desa
11. Pelatihan LKMD
12.Deseminasi Dana Desa
13. Pelatihan peningkatan kapasitas tenaga teknis dan kader PKK
14.Pembinaan kerjasama desa
15.Pembinaan BPD
16.Workshop Evaluasi Implementasi Aplikasi Siskeudes dalam Tata Kelola Keuangan
Desa
 TIDAK
 Dari kecamatan
 √ YA
(Jika ya jelaskan, bentuk kegiatan, berapa seringnya, substansi, dsb?)
Pembinaan dan pengawasan sebagai ketua Satgas APBDesa
 TIDAK
b. Apakah ada dukungan pembangunan sarana dan prasarana
 Kantor desa
√ YA, sumber dana Alokasi Dana Desa (ADD)
 TIDAK
 Komputer
√ YA, sumber dana Alokasi Dana Desa (ADD)
 TIDAK
 
Sistem aplikasi komputer
√ YA, sumber dana Alokasi Dana Desa (ADD)
 TIDAK
 Lainnya
 √ YA, sumber dana Alokasi Dana Desa (ADD), berupa Lemari
 TIDAK
 Saat ini kendala, sarana dan prasarana yang dihadapi oleh pemerintah desa dalam
melaksaksanakan fungsi yaitu Adanya Larangan Menggunakan Dana Desa untuk
Membangun dan Memperbaiki Kantor Desa.
c. Pendampingan
 Apakah tersedia tenaga pendamping desa
 Dari Kemendes (√Ya/Tidak)
(jika ya, jelaskan jumlah , tugas dsb) 3 Orang, Pendamping Desa Tekhnik
Insfrastruktur (PDTI) Bertugas Mendampingi dan Memberikan Penguatan Kapasitas
Kepada Pemerintah Desa, Masyarakat Desa dan Kader Tekhnik Desa dalam
Pembangunan, Pengelolaan, dan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Desa/antar
Desa. Pendamping Desa (PD) Bertugas mendampingi dan memberikan Penguatan
Kapasitas Aparatur Pemerintah Desa, Pendamping Lokal Desa (PLD) dan Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) dalam Menjalankan Tugas Pokok dan
Fungsinya. Pendamping Lokal Desa (PLD) Bertugas mendampingi dan memberikan
penguatan Kapasitas Kepada Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) dalam
Menjalankan Tugas dan Fungsinya.
 Dari provinsi (√Ya/Tidak)
(jika ya, jelaskan jumlah , tugas dsb)1 Orang PDTI,Memberikan pelatihan dan
bimbingan teknis kontruksi secara sederhana kepada kaderteknikdanmasyarakat
desa
 Dari Kabupaten (√Ya/Tidak)
(jika ya, jelaskan jumlah , tugas dsb) 2 Orang Bertugas untuk Melakukan IST ( In
Service Training) dan OJT (On Job Training)
 Dari kementerian lain (Ya/Tidak)
(jika ya, jelaskan instansi, jumlah pendamping , tugas dsb)………………………….
 Apakah tenaga pendamping tersebut aktif melakukan pendampingan?
√ YA, 3 Kali dalam Seminggu Yaitu Setiap Hari Selasa,Rabu Dan Kamis (uraikan
kegiatan yang pendampingan yang telah dilakukan, berapa sering pendamping
tersebut)
 TIDAK
d. Konsultansi
 Apakah pemerintah desa melakukan konsultansi ke pemerintah kabupaten?
√ YA
Jika ya, Jelaskan seberapa sering dan untuk keperluan? 2 s/d 4 Kali Sebulan untuk
Konsultasi Perencanaan, Pelaksanaan, Pengawasan serta Pertanggung Jawaban dan
Pelaporan Penggunaan APBDesa.
 TIDAK
2. Peningkatan Kelembagaan dan Kapasitas Aparat Pemerintah Daerah dan Desa
a. Pendidikan dan Pelatihan
 Apakah aparatur desa telah menerima pendidikan dan pelatihan dari pemerintah
kabupaten?
No. Nama Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017 Tahun 2018
Kegiatan Jumlah Peserta Jumlah Peserta Jumlah Peserta Jumlah Peserta
(orang) (orang) (orang) (orang)
1. Manajemen 3 9 Orang 2 5 Orang 2 5 Orang 2 6 Orang
 pemerintahan
desa
2. Manajemen
pemerintahan
desa
3. Pengelolaan
keuangan 1 1 Orang 1 1 Orang
desa
4. Penyusunan
produk hukum
desa
5. Lainnya

 Apakah terdapat pendidikan dan pelatihan yang diterima pemerintah desa selain dari
yang diterima dari pemerintah kabupaten?
 YA sebanyak...............(Jika ya, jelaskan jenis pelatihan yang diberikan, kapan, dsb)
√ TIDAK
b. Kelembagaan
Apakah terdapat pembinaan kelembagaan pemerintah desa?
√ Pembinaan kepada BPD (√ Ya/Tidak)
 √ PKK (√ Ya /Tidak)
√ Musrenbangdes dalam penyusunan APBD (√ Ya/Tidak)
√ Lainnya Karang Taruna
3. Penerapan sistem informasi desa:
Apakah terdapat sistem informasi desa yang diterapkan? (misal aplikasi keuangan, aset,
SisKeuDes, dsb)
√ YA , berupa. Siskeudes dan SID ( Sistem Informasi Desa )
 TIDAK
Apakah sistem aplikasi tersebut digunakan dalam pengelolaan dana desa?
 YA
√ TIDAK, alasannya.......................................................................
4. Program Prioritas/Sektoral di Desa
Apakah pada desa terdapat program-program prioritas/sektoral dari kementerian/instansi
terkait lainnya? (Di luar dana desa)
 YA, yaitu kementerian/Instansi..................................untuk kegiatan/pembangunan
................... sebesar Rp..................tahun.........................
√ TIDAK
II Pengawasan Dana Desa
a. Apakah telah dilakukan pengawasan oleh APIP atas pengelolaan dana desa?
√ YA
Jika ya, uraian kapan dilakukan Akhir 2015 Pemeriksaan Akhir Masa Jabatan Kepala
Desa, Tahun 2016 Evaluasi Penggunaan Dana Desa Oleh BPKP Perwakilan SulSel, Tahun
2017 Monitoring Penggunaan Dana Desa Oleh Inspektorat Provinsi, Tahun 2018 Evaluasi
Implementasi Aplikasi Siskeudes Oleh BPKP Pusat, Tahun 2018 Monitoring Penggunaan
Dana Desa Oleh Inspektorat Provinsi.
 TIDAK
 b. Bagaimana peran APIP yang dilakukan terkait dana desa?
√ Pemeriksaan/audit yaitu tahun 2015 Pemeriksaan Akhir Masa Jabatan,
 Pendampingan yaitu.........................................................................................................
√ Monitoring Pelaksanaan dan Penggunaan Dana Desa Tahun 2015, 2016, 2017, dan
2018
 Lainnya, yaitu................................................................
c. Apakah ada pengawasan instansi terkait lainnya diluar APIP?
√ YA, yaitu Kepolisian dalam bentuk Klarifikasi
 TIDAK
III. Pelaksanaan kegiatan di desa
Penggunaan dana desa (DD) tahun 2015 sd. Semester I 2018
a. Pembangunan sebesar Rp 424.135,4295,00 atau. 70 % dari anggaran
b. Pemberdayaan masyarakat sebesar Rp 399.679.869,00 atau ......% berupa
kegiatan.Pelatiahan Dan pemberdayaan masyarakat
c. Penyelenggaraan pemerintahan
2193865678 dalam bentuk. Insentif aparat Desa Dan Belanja Alat Rumah Tangga kantor
d. Kegiatan kemasyarakatan Rp.745.897.754 dalam bentuk...............................
Pemberdayaan dan pelatihan
(Catatan: Jika data tersedia, mohon dirinci per tahun)
Dana desa yang dialokasikan untuk pembangunan dilakukan melalui kegiatan padat
karya/swakelola
√ YA Padat Karya dan Swakelola
 TIDAK seluruhnya, alasannya............................................................................
IV Upaya-upaya yang telah dilakukan pemerintah desa dalam rangka memastikan keberhasilan
pencapaian tujuan penyaluran dana desa
a. Membuat Laporan Bulanan dan Laporan Semester Tepat Waktu.
b.
c. dst..................................
(catatan: upaya tersebut merupakan terobosan/inovasi/praktik-praktik yang bisa menjadi
benchmark/praktik terbaik bagi pengelolaan dana desa)
V Kesimpulan (Diisi oleh tim pemeriksa)
Hal-hal yang mendukung/tidak mendukung (pilih salah satu) pencapaian tujuan penyaluran
desa pada desa yang diuji petik:
I. Dari aspek pembinaan dan pengawasan atas pemerintah desa
a..........................................................
b...........................................................
c.................................................
II. Dari aspek pemerintah desa/desa (diisi terkait kekuatan/kelemahan dari aparat desa/upaya
inovasi/keuntungan lokasi/sumber daya SDM desa, dsb yang mendukung/tidak mendukung
pencapaian tujuan penyaluran dana desa)
a.........................................................
b...........................................................
Catatan: Formulir ini disi dalam rangka mengidentifikasi benchmarking/lesson learned/best practices
atas kegiatan pembinaan dan pengawasan Pemda pada desa yang diuji petik.

Je’netallasa, 27 Juli 2018

Kepala Desa Je’netallasa

A S R U L., ST