BIODATA PESERTA SELEKSI PASKIBRAKA

KABUPATEN BARITO TIMUR

TAHUN 2020

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Alamat Rumah :
Telp. Rumah / HP :
Email :
7. Nama Orang Tua / Wali :………………………….
Anak ke :…….Jumlah saudara kandung………
Orang Tua Wali Pekerjaan Orang Tua / Wali :……………………..
: Alamat :
Telp./HP :
E-mail :
8. Sekolah : Nama Sekolah :
Kelas :
Alamat Sekolah :
Telp./ Fax Sekolah :
9. Keterampilan : 1). …………………………………
2). …………………………………
3). …………………………………
10. Kemampuan Berbahasa Asing : 1). Bahasa Inggris
a). Aktif
b). Pasif
2). Bahasa Asing lainnya
1………………………………
2………………………………
3………………………………
11. Berat Badan : Kg
12. Tinggi Badan : Cm
13. Ukuran Training :
14. Ukuran Sepatu PDH :
15. Ukuran Sepatu Latihan/Olahraga :
16. Ukuran Peci :

………………………, ………………………..2020

Tanda Tangan