PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 3
JEMBER
Jl. dr. Subandi No. 31 Telp/Fax : 0331-488069/484566
Website : www.smk3jember.sch.id Email : smk3_jember@yahoo.co.id
JEMBER 68118

FORMULIR PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH

SMK NEGERI 3 JEMBER
2019/2020

Program Studi Keahlian:

A. PROFIL SISWA
1. Nama : L/P
2. Urutan anak : Anak ke……..dari……….bersaudara
3. Tempat / Tanggal lahir :
4. Agama :
5. Alamat rumah :
6. Alamat kos :
7. Asal sekolah
8. Riwayat Kesehatan
No. Penyakit yang pernah/sedang diderita Jenis Alergi yang diderita
1.
2.
3.
4.
5.

9. Kegiatan Ekstrakurikuler yang diminati (pilih satu):

 Pramuka Bola Voli Paskibra
PMR Bola Basket Hadrah
Futsal Sendra Tari Pecinta Alam

10. Prestasi yang pernah diraih :

No. Jenis Lomba Prestasi Tingkat
1.
2.
3.
4.
5.

B. Profil Orang Tua/Wali*

No. Data Bapak/Wali* Ibu/Wali*
1. Nama
2. Tempat / Tanggal Lahir
3. Pekerjaan
4. Pendidikan terakhir
5. Alamat saat ini
6. No. Telp/HP

Jember, ....................Juli 2019

Tanda Tangan Orang Tua / Wali*

...................................................
Keterangan:
1. *coret yang tidak perlu
2. Diisi menggunakan huruf KAPITAL