PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 KECAMATAN BREBES
Jln. Jenderal A.Yani 77, Brebes.52212, Telepon/Facsimile: 0283-671060
Website: www.sman2-brebes.sch.id - Email: smadabes@ymail.com

NOMOR
FORMULIR PENDAFTARAN JALUR BIDIK PRESTASI PENDAFTARAN*
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

A. IDENTITAS *Diisi oleh panitia PPDB

1. Nama Calon Peserta Didik :

2. NISN :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
5. Agama :
6. Golongan Darah : A B O AB
7. Alamat :

No. Telepon HP
8. Pihak yang dihubungi : Ayah Ibu Wali siswa
9. Nama Orang tua/Wali :
10. Pekerjaan Orangtua/Wali :
B. ASAL SEKOLAH :
Alamat Sekolah :
Nilai Raport (Kelas/Semester) KKM VIII/1 KKM VIII/2 KKM IX/1

1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. Ilmu Pengetahuan Alam
5. Ilmu Pengetahuan Sosial
C. Sertifikat Kejuaraan Yang Diikuti :

No Nama Kejuaraan Bidang Tingkat

Formulir pendaftaran ini diserahkan kepada panitia PPDB dengan melampirkan :

1. Foto Copy rapot semester 3 s.d 5 (legalisasi)
Pas Foto
2. Surat keterangan perangkingan dari keseluruhan peserta didik kelas IX berdasarkan nilai smt 3, 4, dan 5.
3X4
3. Surat rekomendasi peminatan. (BERWARNA)
4. Fotocopy sertifikat kejuaraan (1, 2, 3) minimal tingkat Kabupaten (Legalisasi).
5. Fotocopy akta kelahiran (Legalisasi minimal oleh Kepala Desa).
6. Fotocopy NISN (Legalisasi).
7. Pas foto ukuran 3 x 4 berwarna (5 lembar).
8. Seluruh persyaratan dimasukan ke dalam map merah (putra) dan kuning (putri).