Anda di halaman 1dari 1

BIODATA PESERTA

LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS)


TINGKAT KABUPATEN BEKASI
TAHUN 2017

BIDANG LOMBA TEKNOLOGI INFORMASI & KOMUNIKASI


MATA LOMBA WEB DESIGN

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama :

2. NIS/NISN :
3. Jenis Kelamin : Laki -laki Perempuan

4. Tingkat Kelas : X XI XII


5. Kompetensi Keahlian : Rekayasa Perangkat Lunak
6. Tempat Tanggal Lahir : / / /
7. Agama : Islam Katolik Protestan Hindu Buddha Konghucu

8. Alamat Rumah :

Kode Pos
8. No. Telepon/ HP. :

II. IDENTITAS SEKOLAH


1. Asal Sekolah :
2. Alamat Sekolah :

No. Telpon Sekolah :


3. Nama Kepala Sekolah :
No. Telpon/HP :

Mengetahui, Bekasi,.........September 2017


Kepala Peserta,
Pasfoto Berwarna

Peserta

3X4

NIP.

Anda mungkin juga menyukai