Lampiran 5

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA

LKK (LATIHAN KHUSUS KOHATI) TINGKAT NASIONAL
KORPS HMI-WATI
CABANG BEKASI

A. BIODATA

1. Nama Lengkap :

2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. Alamat Asal :

4. Asal BADKO :

5. Asal Cabang :

6. Asal Komisariat :
7. No. WhatsApp

8. Email :
9. Perguruan Tinggi :
10. Fakultas :
11. Motto Hidup

B. PENDIDIKAN FORMAL

a) SD / MI :

b) SMP / MTs :

c) SMA / SMK / MA :

d) Universitas / Institusi :
C. PENGALAMAN INTERNAL HMI

NO. Jabatan Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

D. PENGALAMAN EKSTERNAL HMI

Nama Organisasi Jabatan Tahun

Hormat Saya,
PAS PHOTO
3X4
………….., …./ ….2022

(………………………..)