KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Faks: 0341-567475, 551312 Pesawat 235
Laman: bem.um.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PANITIA PKKMB BEM UM 2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

I. IDENTITAS MAHASISWA
1. Nama Lengkap :
2. NIM :
3. Jurusan/ Angkatan :
4. Tempat, Tanggal Lahir :
5. Alamat Asal :

6. Alamat di Malang :

7. Alamat E-mail :
8. No. WA :
9. Motto Hidup :
10. Riwayat Penyakit :
II. KINERJA DAN KOMPETENSI
Prestasi yang Nama Kegiatan Deskripsi Tahun
Pernah Diraih

Organisasi yang Nama Organisasi Jabatan Tahun

Pernah Diikuti

Organisasi yang Nama Organisasi Jabatan Tahun

kw
Sedang Diikuti
 Kepanitiaan yang Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun
pernah diikuti

Kepanitiaan yang Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun

sedang diikuti

Keahlian/ Jenis Tingkat

Keterampilan Kemampuan
Khusus (Dasar/
Sedang/ Ahli)

III. SWOT Diri

Strength Weakness Opportunities Threat
IV. PILIHAN SIE
1. Sie Acara
2. Sie Kesekretariatan
3. Sie Humas
4. Sie Media dan Publikasi
5. Sie Perlengkapan
6. Sie Konsumsi
7. Sie Papermob
8. Sie Dekorasi dan Dokumentasi
9. Sie Kreatif

Urutan Pilihan Alasan

1

2
V. LAIN-LAIN
1. Fasilitas yang dimiliki:
 Laptop  Mobil
 Motor  Kamera
Lain-lain (sebutkan):

• ....................................................................................................................................

Catatan:
Pengumpulan formulir dilakukan secara online melalui google formulir pada link
https://bit.ly/OprecPanitiaPKKMBUM22 mulai tanggal 27 - 30 Juni 2022.
Narahubung : Rendi Siswandi (https://wa.me/62881036736254)
Laynufar Silsilia Alhila (https://wa.me/6289669324686)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Faks: 0341-567475, 551312 Pesawat 235
Laman: bem.um.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi panitia PKKMB Badan
Eksekutif Mahasiswa Universitas Negeri Malang (BEM UM) 2022 dengan sadar akan
menjalankan tugas dan tanggungjawab sebagai panitia PKKMB BEM UM 2022 sepenuhnya
dan sedang tidak berpartisipasi dalam kepanitiaan PKKMB yang lain baik di tingkat Fakultas,
Jurusan, dll serta bersedia berada di Malang selama seluruh rangkaian kegiatan PKKMB 2022
dengan melampirkan persyaratan administrasi:
No. Persyaratan Check List
1. Formulir Pendaftaran
2. Foto Resmi Terbaru 3x4 Berwarna
3. Scan KTM
4. Fotokopi Sertifikat Berprestasi Akademik dan/ atau Non Akademik
(bila ada)
5. Bukti follow instagram @bemum_official dan subscribe YouTube
“BEM UM 2022”
6. Curriculum Vitae

Apabila saya telah diterima menjadi panitia PKKMB BEM UM 2022 dan saya tidak
dapat melaksanakan tugas dan tanggungjawab yang diberikan dengan baik atau melakukan
pelanggaran, maka saya siap menerima sanksi.

Malang, ..... Juni 2022

Materai
10000

........................................
NIM.