Form Pendaftaran

....................., 2022
.

Yth. Panitia Seleksi Satuan Tugas

Pencegahan dan Penanganan Kekerasan seksual
Universitas Teuku Umar
di
Alue Penyareng

Saya yang bertanda tangan di bawah :

Nama :
NIP/NIDN/NIM :
Pekerjaan :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Almat Domisili :

Dengan ini mendaftar untuk dapat menjadi Calon Personil Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan
Kekerasan Seksual di llngkungan Universitas Teuku Umar.
Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan berkas persyaratan secara lengkap sebagaimana ditentukan pada
Pengumuman Panitia Seleksi Nomor 02/UN59/PANSELPPKS/TU.01/2022 tentang Rekrutmen Dan
Seleksi Personil Satuan Tugas Pencegahan Dan Penanganan Kekerasan Seksual Universitas Teuku
Umar.
Demikian surat lamaran ini dibuat, dan saya menyatakan bahwa seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data/dokumen yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan Panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Personil Satuan Tugas
Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual Universitas Teuku Umar dan sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih,

Hormat Saya,

Ditandotangani

(Nama Lengkap)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Biodata Pribadi

1 Nama (Lengkap dengan

Gelar)

2 NIP I NIM

3 Tempat, Tanggal Lahir

4 Jenis Kelamin

5 Pangkat/Golongan ruang

6 Jabatan Terakhir

7 Agama

8 Status Perkawinan

9 Alamat Rumah

10 Nomor Kontak Nomor Telepon : Nomor Hp :

11 Alamat E-mail

12 Nomor KTP

II.Riwayat Jabatan

1. Jabatan Yang Pernah/Sedang Diemban

No Jabatan Tahun Keterangan

10
Ill. Riwayat Pendidikan Dan Pelatihan
1. Pedidikan Formal

No Jenjang Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Tahun Lulus Ket

1 Sekolah Dasar

2 SLTP

3 SLTA/SMU

4 S1

5 S2

6 S3

7 Profesi

2. Pendidikan dan Latihan Yang Pernah Diikuti

No Nama Pendidikan dan Latihan Lembaga Penyelenggara Tahun

10

11

12

IV. Pengalaman
1. Daftar kegiatan/organisasi yang pernah/sedang diikuti
No Nama Sebagai Rentang Uraian Singkat Kegiatan/
Kegiatan/Organi Waktu
sasi Organisasi

3
 4

V. Prestasi/Penghargaan
No Prestasi yang Tingkat Pemberi Penghargaan Tahun
pemah dicapai Perolehan
1

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar
dan lengkap. Apabila teryata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan
gugur dalam proses seleksi.

………………,
……………………..2022
Calon Peserta

Nama Lengkap dan Gelar

Keterangan :
Peserta dapat menambahkan atau menghapus baris pada semua tabel apabila diperlukan
 Pas Foto 4x6

latar Merah

KOP SURAT
Untuk Dosen dan Tendik

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /UN59…/TU.00.01/2022
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama :
NIP/NIDN :
Unit Kerja :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :

Untuk dapat diangkat sebagai Anggota Satuan Tugas Pencegahan Penanganan Kekerasan Seksual
di Lingkungan Universitas Teuku Umar.

Demikian rekomendasi ini untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Meulaboh, ………………. 2022

………………,

NAMA
NIP
 SURAT REKOMENDASI
NOMOR : /UN59…/TU.00.01/2022

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NIDN :
Jabatan :

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Program Studi :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat Domisili :

Untuk dapat diangkat sebagai Anggota Satuan Tugas Pencegahan Penanganan Kekerasan
Seksual di Lingkungan Universitas Teuku Umar.

Demikian rekomendasi ini untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Meulaboh, ………………. 2022

………………,

NAMA
NIP

Untuk mahasiswa, pilih salah satu boleh menggunakan Rekomendasi ditanda tangani oleh Ketua Jurusan/ Pejabat lingkup Fakultas
atau menggunakan format ini dengan ditanda tangani Penasehat Akdemik (PA)
 SURAT REKOMENDASI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP /NIDN :
Jabatan :

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Program Studi :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat Domisili :

Untuk dapat diangkat sebagai Anggota Satuan Tugas Pencegahan Penanganan Kekerasan
Seksual di Lingkungan Universitas Teuku Umar.

Demikian rekomendasi ini untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Meulaboh, ………………. 2022

………………,

NAMA
NIP
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUTAN KEKERASAN SEKSUAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NIDN/NIM :
Fakultas/Unit Kerja :
Program Studi :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah melakukan
Kekerasan termasuk Kekerasan Seksual dan tidak pernah dihukum karena terbukti
melakukan tindak pidana tersebut

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

…………,………………2022
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

Tanda Tangan
dan Nama Terang

catatan : coret/hapus yang tidak perlu