FORMULIR PENDAFTARAN

CALON STAF DEPARTEMEN

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
STIKES SUKMA WIJAYA SAMPANG TAHUN 2022

Nama Lengkap :
FOTO
Nama Panggilan :
3X4
Jurusan / Kelas :
NPM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Alamat Kos (Jika ada) :
IPK :
No. HP :
Email :
Instagram :
VISI-MISI & PROGRAM KERJA
CURRICULUM VITAE
RIWAYAT PENDIDIKAN

a. Formal

No
Jenjang Pendidikan Nama Institusi Pendidikan Tahun
.

b. Non-formal (Contoh : Kursus / Les)

No
Jenjang Pendidikan Nama Institusi Pendidikan Tahun
.
 RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI

No Nama Jabatan di Peran/Aktivitas dalam

Tahun
. Organisasi Organisasi Organisasi

RIWAYAT PENGALAMAN KEPANITIAAN

No Nama Jabatan di Peran/Aktivitas dalam

Tahun
. Kepanitiaan Kepanitiaan Kepanitiaan

RIWAYAT PENGALAMAN SEMINAR/PELATIHAN/LOKAKARYA

No. Nama Kegiatan Peran/Aktivitas dalam Kegiatan Tahun

 RIWAYAT PENGALAMAN LAIN – LAIN

No. Nama Kegiatan Peran/Aktivitas dalam Kegiatan Tahun

Contoh: relawan, penampil, dan sebagainya.

KEMAMPUAN YANG DIMILIKI

Tingkat Kemampuan
No. Jenis Kemampuan
(Dasar/Sedang/Cakap)

Contoh: keterampilan teknis (mengetik, berbicara bahasa asing, dsb.) maupun keterampilan
nonteknis.

● SWOT diri sendiri :

Strengths (kekuatan):
-
Weaknesses (kelemahan):
-
Opportunities (kesempatan):
-
Threats (ancaman):
-
Departemen yang diminati (Masukkan 2 pilihan Departemen sesuai urutan yang paling diminati):

Alasan berminat pada

No. Nama Departemen Jabatan
Departemen tersebut

1.

2.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa tidak ada rekayasa dalam pengisian
data formulir ini. Saya telah mencantumkan data tersebut secara sadar dan sejujur-jujurnya.

Tempat, dd/mm/yy

TTD

(Nama, NPM)
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa sebagai orang tua/wali dari:
Nama :
NPM :
Mahasiswa Jurusan :
Kelas :

mengetahui dan memberi izin kepada anak saya untuk menjadi Staf Badan Eksekutif Mahasiswa
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Sukma Wijaya Tahun 2022.

Tempat, dd/mm/yy

TTD

(Nama Orang Tua/Wali)