SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI INDONESIA

STIESIA

FORM ISIAN DATA PENDUKUNG SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH

PROGRAM STUDI S1-MANAJEMEN

A. Isilah data diri Anda pada kolom berikut ini!

NO. Identitas Diri Pemegang SKPI
1. Nama Lengkap
2. Tempat & Tanggal Lahir
3. Nomor Pokok Mahasiswa
4. Tahun Masuk
5. Yudisium Periode

B. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan Prestasi Kejuaraan dan Penghargaan yang Anda peroleh
selama kuliah!
Pada No.Sertifikat /
NO. Juara ke/Sebagai Tempat Tanggal Penyelenggara
Kejuaraan Piagam
1.
2.

C. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan kegiatan Pelatihan, Seminar, dan Workshop yang Anda
ikuti selama kuliah!
Jenis
NO. Tempat Tanggal Penyelenggara No Sertifikat
Kegiatan
1.
2.

D. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan Organisasi yang Anda ikuti selama kuliah!
NO. Jabatan Nama Organisasi Tempat Dalam Th. s/d Th. No Sertifikat / SK
1.
2.

E. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan Kepanitiaan yang Anda ikuti selama kuliah!
Nama
NO. Posisi Tempat Tahun No Sertifikat/ SK
Kepanitiaan
1.
2.

F. Isilah tabel berikut ini sesuai dengan pengalaman kerja/magang yang Anda ikuti selama kuliah!
Nama Perusahaan/
NO. Jabatan Tempat Dalam Th. s/d Th. No Sertifikat / SK
Organisasi
1.
2.

G. Isilah daftar berikut ini sesuai dengan sertifikat keahlian yang Anda peroleh selama kuliah!
Nama Lamanya Tgl/Bln/Thn
NO. Tempat Sertifikat/Tanda Lulus/SK
Kursus/Pelatihan s.d. Tgl/Bln/Thn
1.
2.

H. Isilah Judul Tugas Akhir/Skripsi Anda pada kolom berikut ini!

Judul Tugas Akhir/Skripsi

Catatan: Surabaya,
1. Lampirkan bukti pendukung dalam bentuk hardcopy (berupa Foto Copy
sertifikat/piagam/surat keputusan/lainnya yang relevan) dan sofcopy Pemohon
(berupa CD) dan diserahkan ke sekertariat prodi.
2. Baris tabel prestasi/penghargaan/Organisasi/Magang bisa ditambahkan
sesuai dengan jumlah prestasi/penghargaan/Organisasi/Magang yang
telah diperoleh.
.....................................................

Note : Harap dicetak dikertas HVS warna BIRU

 BLANGKO ISIAN DATA
IJASAH,TRANSKRIP DAN BUKU WISUDA

HARAP DIPERHATIKAN
1. Data isian ini sebagai bahan penulisan ijasah dan transkrip
2. Data harus diketik
3. Judul Skripsi yang diisikan adalah judul skripsi sesuai dengan revisi pada saat ujian skripsi
(bila ada revisi )
4. Ketik identitas saudara dengan lengkap dan benar,kesalahan pengetikan akan mengakibatkan
kesalahan pada ijasah dan transkrip
5. Teliti sekali lagi sebelum diserahkan kepada petugas

1 Nama ( sesuai dengan ijasah SLTA) :

2 Nomor Pokok Mahasiswa ( NPM ) :
3 Tempat,Tgl. lahir (sesuai dengan ijasah SLTA) :
4 Agama :
5 Program Studi : Manajemen
6. Konsentrasi : Man. Keuangan / Man. Pemasaran / MSDM
7 Alamat rumah / telepon/ HP :
8 Yudisium Periode :
9 Judul Skripsi :
10 Nilai Ujian Skripsi :
11 Dosen Pembimbing :

DIISI PETUGAS
1. No. Seri Ijasah :
2. Tanggal Ijasah :
Surabaya,...................................

foto

3x4
Tanda tangan & nama terang mahasiswa

Catatan :
Lampirkan pas foto 3x4 =8 lembar (Warna latar belakang biru muda kertas dop)
- Pria : memakai Jas hitam polos (tanpa logo STIESIA) berdasi warna gelap,kemeja berkerah
warna terang/cerah polos,background biru muda
-Wanita: Memakai jas wanita hitam polos (tanpa logo STIESIA) tanpa dasi, pakaian bagian
dalam blus warna terang/cerah polos bagi yang berjilbab warna jilbab bebas.

Note : Harap dicetak dikertas HVS warna BIRU sebanyak 2 kali

 FORMULIR PERMOHONAN YUDISIUM S-1
PROGRAM STUDI MANAJEMEN
Ketik nama lengkap dan benar sesuai yang tercantum dalam ijazah SMA
Data dan foto ini untuk dasar penulisan buku wisuda
Foto kertas dop, warna,memakai jas hitam dengan latar belakang biru muda
(bagi pria wajib memakai dasi)
FORMULIR PERMOHONAN YUDISIUM S-1
PROGRAM STUDI MANAJEMEN
Ketik nama lengkap dan benar sesuai yang tercantum dalam ijazah SMA
Data dan foto ini untuk dasar penulisan buku wisuda
Foto kertas dop, warna, memakai jas hitam dengan latar belakang biru muda
(bagi pria wajib memakai dasi)

Nama Mahasiswa Nama Mahasiswa

N.P.M. N.P.M.

Konsentrasi Konsentrasi

Tempat tgl. lahir Tempat tgl. lahir

Alamat Rumah Alamat Rumah

Telpon/ H P Telpon/ H P

Diisi Petugas Diisi Petugas

IPK IPK

Lama studi Lama studi

Dengan ini mengajukan permohonan Yudisium, data-data pendukung terlampir Dengan ini mengajukan permohonan Yudisium, data-data pendukung terlampir

Disetujui/tidak disetujui Tanda tangan Ketua Prodi Disetujui/tidak disetujui Tanda tangan Ketua Prodi

Telah dibayar lunas Tanda tangan Bagian Keuangan Telah dibayar lunas Tanda tangan Bagian Keuangan
tanggal tanggal
Surabaya, Surabaya,
foto foto Pemohon foto foto Pemohon
3x4 3x4 3x4 3x4
………………………………….. ………………………………

Note : Harap dicetak dikertas HVS warna BIRU