SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RESPATI

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT ( S1)

PROGRAM STUDI KEBIDANAN ( D3 )
TERAKREDITASI B
Kampus : Jl. Raya Singaparna Km.11 Cikunir| Tasikmalaya | Jawa Barat | 46418 | (0265) 549335 | Fax. (0265) 549336
http://www.stikesrespati-tsm.ac.id | sekretariat@stikesrespati-tsm.ac.id

APLIKASI PELAMAR No. Lamaran : ____ /____ / C.NA.04 / ___ / 2022

PENTING !!! Harap Disi Dngan Huruf Besar (CETAK), Beri Tanda V Pada Kotak Yang Sesuai (diplih)

NAMA LENGKAP :
NAMA PENGGILAN : Jenis Kelamin : Laki-Laki √ Perempuan

TEMPAT/TGL LAHIR :
KEWARGANEGARAAN :
SUKU BANGSA :
STATUS PERKAWINAN : √ BELUM KAWIN KAWIN JANDA DUDA

ALAMAT (SEKARANG) :

Pas Photo

APAKAH SDR/I BERKACAMATA : TIDAK YA

KIRI : .................... KANAN : .......................

:
TINGGI BADAN : .................. CM BERAT BADAN : ...................KG

JENIS PEKLERJAAN YANG : SATUAN PENGAMAN (SATPAM)

DILAMAR

1. PENDIDIKAN FORMAL
TINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH & JURUSAN TEMPAT (KOTA) TAHUN LULUS
SD

SLTP

SLTA

DIPLOMA III

SARJANA S1

SARJANA S2

SARJANA S3
2. PENDIDIKAN NON FORMAL
JENIS KURSUS NAMA LEMBAGA TEMPAT (KOTA) LAMA KURSUS

3. PENGALAMAN BEKERJA (Beri tanda V pada pilihan yang sesuai)

TIDAK PERNAH BEKERJA

PERNAH BEKERJA tapi sudah berhenti, yaitu sebagai :

NAMA ISNTANSI DARI TAHUN ..... s/d ..... JABATAN TERAKHIR ALASAN BERHENTI

SEDANG BEKERJA, yaitu sebagai berikut :

NAMA ISNTANSI DARI TAHUN ..... s/d ..... JABATAN TERAKHIR ALASAN BERHENTI

4. PENGALAMAN BERORGANISASI

NAMA ORGNISASI JABATAN LAMANYA TEMPAT (KOTA)

5. BAHASA ASING YANG DIKUASAI

N JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS
O (Language) (Listening) (Reading) (Speaking) (Written)
1
2
3

6. DATA ORANG TUA

STATUS LENGKAP AYAH IBU

 NAMA LENGKAP
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
AGAMA
PEKERJAAN
ALAMAT

NO TELEPON/HP

7. DATA ANAK ( Urut Dari Yang Paling Tua )

NAMA L/P TEMPAT/TANGGAL LAHIR STATUS KELUARGA

1.
2.
3.
4.
5.

8. DATA SAUDARA KANDUNG (Urut Dari Yang Paling Tua)

SAYA ANAK KE : _______ DARI ________ BERSAUDARA

NAMA L/P KAKAK/ADIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR PEKERJAAN/PENDIDIKAN

1.
2.
3.
4.
5.

9. DATA SUAMI/ISTRI ( coret yang tidak perlu )

NAMA LENGKAP
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
AGAMA
PEKERJAAN
ALAMAT

NO. TELEPON/HP
TANGGAL MENIKAH

10. KEGEMARAN ATAU HOBBY

A
B
C.
11. ALASAN MELAMAR

12. KELUARGA/KENALAN YANG BEKERJA DI STIKes RESPATI TASIKMALAYA

(SEBUTKAN NAMA, BAGIAN DAN HUBUNGANNYA)

13. Pernahkah saudara mengikuti seleksi di STIKes Respati di Tasikmalaya Sebelumnya ? Ya, Tidak

PERNYATAAN

Petunjuk : Bila Pernyataan dibawah ini DISETUJUI DAN BENAR , beri tanda V pada kotaknya, dan bila TIDAK SETUJU,
maka beri tanda X pada kotaknya atau coret pernyataan / kalimatnya

saya menerangkan bahwa :

a. Saya TIDAK PERNAH diberhentikan dengan tidak hormat dari suatu jabatan pekerjaan atau pendidikan
b. Saya TIDAK PERNAH melakukan pelanggaran sehingga dihukum
c. Saya pada waktu ini TIDAK MENDERITA penyakit yang membahayakan orang lain
d. Saya tidak pernah menajdi anggota PARPOL/ORMAS/Partai Terlarang
e. Saya bersedia tunduk pada ketentuan ReKRUTMEN dan PERATURAN yang berlaku di STIKEs RESPATI
Tasikmalaya, saya TIDAK TERKAIT perjanjian atau kontra kerja atau tidak mempunyai kewajiban atau
masalah ketenagakerjaan dengan perusahaan atau instansi lain, baik sekarang maupun masa yang akan
datang
f. Saya BERSEDIA ditempatkan/DITUGASKAN di setiap bidang/unit sesuai kebutuhan STIKes Respati tsm
g. Saya BERSEDIA tunduk dan mematuhi peraturan yang telah ditetapkan STIKes RESPATI Tasikmalaya
h. Saya akan bersikap NETRAL dan LOYAL terhadap STIKes Respai Tasikmalaya

Saya telah membaca dan memahami sepenuhnya isi formulir aplikasi ini, dan menyatakan/menyutujui bahwa keterangan,
jawaban dan pernyataan dalam formulir ini diberikan dengan benar, lengkap dan sejujurnya. Bila kemudian pernyataan ini
tidak benar atau tidak sesuai dengan pernyataan saya, maka saya :
1. Bersedia dinyatakan gugur/berhenti dengan tidak hormat pada proses rekrutmen atau pendidikan/latihan atau sebagai
karyawan/Dosen STIKes Respati Tasikmalaya
2. Bersedia mengganti kerugian pihak STIKes Respati Tasikmalaya
3. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan Undang-Undang yang berlaku.

Dtetapkan di : Singaparna-Tasikmalaya
Pada Tanggal : ____________________________

Yang membuat Pernyataan,

Calon SDM Baru
_______________________