RUMAH SAKIT HERMINA PANDANARAN

Jl. Pandanaran no. 24, Semarang Telp. (024) 8442525; Fax. (024) 8450818
E-mail : pandanaran@herminahospitalgroup.com Foto
W e b s i t e : w w w. h e r mi n a h o s p i ta l s . c o m
3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. DATA PRIBADI

NAMA : (L / P)

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : (A /B / AB / O )

TINGGI BADAN / BERAT BADAN : cm / kg AGAMA :

TINGGAL DENGAN (SAAT INI) : STATUS PERKAWINAN :

ALAMAT KTP :

ALAMAT DOMISILI :

NO.HANDPHONE/TELEPON RUMAH :

ALAMAT EMAIL :

HOBBY :
B. DATA KELUARGA : AYAH/IBU/KAKAK/ADIK/ ISTRI/SUAMI/ANAK
NO NAMA UMUR JENIS KELAMIN HUBUNGAN PEKERJAAN

1
2

3
4
5
C. RIWAYAT PENDIDIKAN

PENDIDIKAN FORMAL INSTITUSI PENDIDIKAN PROGRAM STUDI / JURUSAN PERIODE (TAHUN) NEM/ IJASAH
(........ s/d ........) IPK ADA/TIDAK

SMA / SEDERAJAT

DIPLOMA (D3)

UNIVERSITAS (S1)

PROGRAM PROFESI

UNIVERSITAS (S2)

D. PELATIHAN (DIUTAMAKAN YANG WAJIB SESUAI PROFESI : ACLS/ATLS/BTCLS, DLL)

NAMA PELATIHAN TEMPAT PELAKSANAAN PELATIHAN TANGGAL PELAKSANAAN SERTIFIKAT (ADA/TIDAK)

E. SURAT IZIN PROFESI : STR/SERKOM/SIPA/PPR, DLL

SURAT IZIN PROFESI NO REGISTRASI MASA BERLAKU
(..................... s/d ....................)

F. RIWAYAT PEKERJAAN

NAMA PERUSAHAAN JABATAN LAMA BEKERJA GAJI ALASAN KELUAR SURAT KERJA
SEBELUMNYA (tgl, bln, thn s/d tgl, bln, thn) TERAKHIR (ADA/TIDAK)

........................s/d......................
.
........................s/d......................
.
........................s/d......................
.
G. LAIN-LAIN

POSISI / JABATAN YANG DIINGINKAN :

PERMOHONAN GAJI PER-BULAN : Rp.

PENEMPATAN RS HERMINA (MIN.3 RS) :

BERSEDIA DITEMPATKAN DIMANA SAJA BERSEDIA : TIDAK BERSEDIA :

RIWAYAT PENYAKIT :
Demikian daftar Riwayat Hidup ini saya isi dengan sebenar-benarnya.
......................, ................................................

__________________________________
(Tanda Tangan & Nama Lengkap Pelamar)