ABCDEFGHI J KLMNOPQRSTUVWXYZ

NOMOR : .........................
.
LEMBAR PERORANGAN

TAMPAK SAMPING TAMPAK SAMPING

TAMPAK DEPAN
KANAN KIRI

SIGNALEMENT
Nama lengkap :
Tanggal dan : Tinggi :

Tempat lahir : Rambut :

Pangkat/NRP :
Jabatan/Kes. :

Alamat sekarang : Mata :

Sidik jari :
( rumus )
Alamat KTP :

Cacat/ciri :

E-mail :

Telepon/Hp : Kesenangan :

Agama :
Kepartaian/aliran : Kelemahan :

Politik/organisasi :
Kawin/tidak : Yang dapat

( Lihat halaman 3 ) Mempengaruhi :

Nama Istri/Suami :
Jumlah Anak : Keluarga

Ditahan sejak : .......................................................... Dekat/akrab :

Di : .............................................................................
Dihukum tanggal : ..................................................... Lain-lain :
Lamanya : ..................................................
th............bln.
Di : ............................................................................

* ( Coret yang tidak perlu )

 Halaman 2

RIWAYAT HIDUP
Pendidikan Umum/Keahlian/Khusus dll. Pendidikan Polri/Latihan
1. SD...................................... TAHUN……..S/D.….…… 1.
2. SMP................................... TAHUN……..S/D.….…… 2.
3. SMA/SMK/........................ TAHUN……..S/D.….…… 3.
4. S1...................................... TAHUN……..S/D.….…… 4.
5. S2...................................... TAHUN……..S/D.….…… 5.
6. ........................................... TAHUN……..S/D.….…… 6.
7. 7.
8. 8.

Riwayat Kedinasan :
1. 9.
2. 10.
3. 11.
4. 12.
5. 13.
6. 14.
7. 15.
8. 16.

Perjuangan dalam mengapai cita-cita :

1.
2.
3.
Pengalaman terindah selama menjadi Anggota/ASN Polri :
1.
2.
Pengalaman terburuk selama menjadi Anggota/ASN Polri :
1.
2.
2 2
Kedudukan /Jabatan dalam ORPOL/ORMAS :
1. Sebelum menjadi anggota/PNS Polri :
a.
b.
c.
2. Sesudah menjadi anggota/PNS Polri :
a.
b.
c.
 Halaman 3

RELASI–RELASI
Dalam Negeri : Luar Negeri :

Pernah dilakukan pemeriksaan/dihukum/tersangkut perkara :

DATA KELUARGA
Hubungan Nama Tempat dan tgl. Alamat Keterangan
keluarga lahir
ISTERI/SUAMI 1.
(coret yang tidak
perlu)
2.
ANAK 1.

2.
3.
4.
5.
ORANG TUA
AYAH
IBU
MERTUA

AYAH
IBU
KELUARGA

LAIN-LAIN

........................ tanggal ...........................20.......

Tanda tangan