FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM STRATA 1 (S.Th. & S.Pd.)

SEKOLAH TINGGI TEOLOGI TABERNAKEL INDONESIA
Akreditasi Institusi: No. 1101/SK/BAN-PT/Ak.KP/PT/IX/2022
Akreditasi Prodi TEOLOGI (S1): No. 9274/SK/BAN-PT/Ak.KP/S/XI/2022
Akreditasi Prodi PAK (S1): No. 142/SK/BAN-PT/Ak.B/S/I/2023
Akreditasi Prodi TEOLOGI (S2): No. 13362/SK/BAN-PT/Akred/M/XII/2021

Core Values
P O W E R
Purpose-Obedience-Wisdom-Endurance-Righteousness

JL. JOHOR NO. 47, SURABAYA 60164

TLP. (031) 355 7045 (HUNTING) - HP. 0813 3617 6573
WEBSITE: WWW.STTIA.AC.ID - EMAIL: INFO@STTIA.AC.ID
 SEKOLAH TINGGI TEOLOGI TABERNAKEL INDONESIA
Jl. Johor No. 47, Surabaya 60164 Tlp. (031) 355 7045 (Hunting) HP. 0813 3617 6573 Website: www.sttia.ac.id Email: info@sttia.ac.id
VISI
Menjadi Pusat Pembentukan Hamba Tuhan Berasaskan Alkitab secara Komprehensif,
Berkarakter Kristus, Berkompeten Dan Memberi Impak Global
Melalui Pengajaran Tabernakel Menuju Mempelai Kristus.
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA STTIA
PROGRAM STUDI STRATA 1 (S1)
Pilih ( ) PROGRAM STUDI yang Anda inginkan
S1 Teologi - Reguler S1 Teologi - Malam S1 PAK- Reguler S1 PAK- Malam

Harap diisi lengkap, ditulis dengan huruf cetak (tidak boleh diwakilkan) yang jelas dan dapat dibaca dengan baik
A. DATA PRIBADI
1.NAMA LENGKAP

Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan

NAMA PANGGILAN

2.NO.KARTU KELUARGA, KTP (NIK) & BPJS/KIS

No. Kartu Keluarga: No. KTP (NIK): No. BPJS/KIS:

3.TEMPAT & TANGGAL LAHIR

Tanggal Bulan Tahun

4.ALAMAT / DOMISILI
RT/RW: Kel/Desa:

Kecamatan: Kota Provinsi: Kode Pos:

5.TELEPON
Rumah: Kantor: HP:

6.NAMA DAN ALAMAT GEREJA

Alamat Gereja: Telepon:

7.NAMA PENDETA / GEMBALA
Telepon:
8.STATUS
Single Pacaran Tunangan Menikah Janda Duda

1
9.KESEHATAN FISIK
Baik Sekali Baik Sering Sakit Lampirkan Surat Keterangan Dokter

RIWAYAT SAKIT
Pernah Terpapar Covid-19? Tidak Pernah Kapan? .......................

Pernah sakit berat? Ya Tidak Sakit apa? ..................................................

VAKSINASI
Sudah Belum Dosis Pertama Dosis Kedua Dosis Ketiga Lampirkan Setifikat Vaksinasi

Tinggi Badan: Berat Badan: Ukuran Baju: S M L XL

10.PENDIDIKAN TERAKHIR
............................di.................................. Berijazah: Ya Tidak
Tamat tahun: NISN:......................................................
11.HOBI

12.JENIS KENDARAAN APA YANG BISA DIKENDARAI? Lampirkan SIM yang dimiliki
Motor Mobil

APAKAH ANDA MEMILIKI SIM Ya Tidak

SIM A SIM B SIM C
13.NOMOR DARURAT YANG DAPAT DIHUBUNGI
1.Orang Tua: Nama: ........................ No. HP: ...................

2.Saudara: Nama: ........................ No. HP: ...................

3.Teman Dekat: Nama: ........................ No. HP: ...................

4.Lainnya: Nama: ........................ Hubungan: ........................ No. HP: ...................

14.TANGGAPAN TERHADAP VISI STTIA

(Bagaimana tanggapan Anda terkait Visi STTIA? Uraikan tanggapan Anda):................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

2
B. DATA KELUARGA
1.NAMA AYAH
Agama: Umur: Pekerjaan:

NAMA IBU
Agama: Umur: Pekerjaan:

2.APAKAH ANDA DIBESARKAN OLEH AYAH & IBU KANDUNG ANDA? YA TIDAK
JIKA TIDAK, HARAP JELASKAN!
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3.JUMLAH SAUDARA
Jumlah Kakak: Jumlah Adik: Anak Tunggal

4.SIAPA YANG MEMBIAYAI SELAMA PENDIDIKAN DI STTIA?

Orang Tua Dibiayai Oleh: Surat Keterangan Pembiayaan / Sponsor

C. RIWAYAT HIDUP
1.SEJAK KAPAN & BAGAIMANA ANDA BERTOBAT/LAHIR BARU?
Lampirkan Kesaksian / Pengalaman dengan Tulisan Tangan (Max. 2 lembar folio)

2.BAPTISAN AIR
Sudah Belum Tahun Di Gereja Mana?:.................................

Oleh Siapa?:.....................................

3.SEKOLAH ALKITAB
Pernah Tidak Pernah Dimana? Berapa Lama?:...........................

4.BAGAIMANA TUHAN MEMANGGIL ANDA MENJADI HAMBA TUHAN?

Lampirkan Kesaksian / Pengalaman dengan Tulisan Tangan (Max. 2 lembar folio)

5.PENGALAMAN PELAYANAN DALAM LADANG TUHAN

1.Dalam Bidang: Berapa Lama: Tahun
2.Dalam Bidang: Berapa Lama: Tahun
3.Dalam Bidang: Berapa Lama: Tahun
4.Dalam Bidang: Berapa Lama: Tahun
5.Dalam Bidang: Berapa Lama: Tahun

Sekarang Sedang Melayani Dalam Bidang:......................... Sejak:........................

6.BERAPA BAGIAN DARI ALKITAB YANG TELAH ANDA BACA?

Sebagian Besar Sebagian Kecil Seluruh Perjanjian Baru Seluruh Perjanjian Lama & Baru

3
7.APAKAH ANDA PERNAH TERLIBAT DALAM:
1.Minuman Keras Tidak Pernah Sekarang: Sudah Terlepas Belum
2.Rokok Tidak Pernah Sekarang: Sudah Terlepas Belum
3.Narkoba Tidak Pernah Sekarang: Sudah Terlepas Belum
4.Sex & Pornografi Tidak Pernah Sekarang: Sudah Terlepas Belum
8.RIWAYAT PEKERJAAN (TERMASUK PEKERJAAN SEKARANG)
1.Nama Perusahaan: Kota: Jabatan: Tahun
2.Nama Perusahaan: Kota: Jabatan: Tahun
3.Nama Perusahaan: Kota: Jabatan: Tahun
4.Nama Perusahaan: Kota: Jabatan: Tahun
5.Nama Perusahaan: Kota: Jabatan: Tahun
9.ANDA MENGETAHUI STTIA DARI?

Gembala Teman Brosur/Poster Website Facebook/Instagram Dll:...................

DEMIKIANLAH SAYA MENGISI FORMULIR INI DENGAN SEBENARNYA

Mengetahui/Menyetujui
..............................., Tgl .................
Gembala/Pendeta Setempat
Calon Mahasiswa
Foto Terbaru
3x4

(.................................) (.................................)
Tanda Tangan & Stempel Gereja Nama Lengkap

Jl. Johor No. 47, Surabaya 60164

Pengembalian Formulir Tlp. (031) 355 7045 (Hunting) - HP. 0813 3617 6573
Pendaftaran & Dokumen
Lengkap Ke: Website: www.sttia.ac.id - Email: info@sttia.ac.id
Jawa Timur - Indonesia

Bila sudah mengirim form ini, Hanya Formulir yang disertai Dokumen
harap diinfo SMS/WA ke: 0813-3617-6573 Lengkap yang akan diproses oleh Tim Seleksi

DOKUMEN YANG HARUS DI LENGKAPI

1. Pas Foto BerwarnaTerbaru (4x6); 2 buah + 1 foto seluruh badan (warna)
2. Surat Persetujuan orangtua/wali
3. Fotocopy KTP (1 lembar)
4. Fotocopy Kartu Keluarga (1 lembar)
5. Fotocopy Ijazah Terakhir (SMA) Berlegalisir (2 lembar)
6. Fotocopy SKHUN (Surat Keterangan Hasil Ujian Negara) (2 lembar)
7. Fotocopy Akte Kelahiran
8. Fotocopy surat Baptisan
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter (Asli)
10. Surat Kelakuan baik dari Kepolisian (Asli)
11. Surat Keterangan bebas Covid-19 (Sertifikat Vaksin)
12. Surat Sponsor (Tentang Biaya)
13. Fotocopy Kartu BPJS/JKN (asuransi kesehatan)
14. Kesaksian Pertobatan/Lahir Baru (tulis tangan maksimal 2 lembar kertas folio)
15. Kesaksian Panggilan menjadi Hamba Tuhan (tulis tangan maksimal 2 lembar
kertas folio)
16. Surat Referensi dari Gembala Sidang (1 orang); Majelis/Penatua (2 orang yang
berbeda); teman baik (1 orang).
4
 STTIA
Surat Referensi Dari Gembala Sidang
Mohon diisi secara lengkap dan apa adanya serta tidak dapat diwakilkan
Nama Calon Mahasiswa

Terima kasih atas kesediaan Anda untuk mengisi referensi nama calon
pemohon di atas. Berikut ini mohon diberi tanda ( ) untuk setiap
jawaban yang benar. Saudara bisa juga menandai lebih dari satu
jawaban bila diperlukan.
1.HUBUNGAN SAYA DENGAN SI PEMOHON:
Atasan Teman Anggota Gereja Guru

Pendeta Famili Teman Sekerja Lainnya:.....................

2.SAYA TELAH MENGENAL SI PEMOHON SELAMA:

Kurang Satu Tahun 1-2 Tahun 2-3 Tahun Lebih Dari 3 Tahun

3.SAYA MENGENAL SI PEMOHON SECARA

Biasa Saja Baik Baik Sekali

Berdasarkan pengetahuan Saudara terhadap si Pemohon di atas, harap

ditandai jawaban yang paling mendekati kepribadiannya dari kolom
dibawah ini.
4.FISIK & EMOSIONAL
Kesehatan Jasmani Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesehatan Mental Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kedewasaan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kestabilan Emosi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

5.HUBUNGAN KELUARGA, JIKA MENIKAH

Kesehatan Jasmani Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesehatan Mental Kurang Cukup Baik Baik Sekali

5
6.WATAK
Ketegasan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Disiplin Diri Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Standar Moral Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kejujuran Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesediaan Untuk Kerja Keras Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Antusiasme/semangat Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Ketepatan Waktu Kurang Cukup Baik Baik Sekali
7.TINGKAHLAKU TERHADAP SESAMA
Ramahtamah Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kelemahlembutan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesabaran Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Tanggang Rasa Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesediaan Melayani Sesama Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Pemicu Semangat Sesama Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Ketaatan Terhadap Aturan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kemampuan Bekerja Dalam Satu Tim Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesediaan Untuk Minta Maaf Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Rasa Humor Kurang Cukup Baik Baik Sekali
8. KEHIDUPAN ROHANI
Pertumbuhan Dalam Kristus Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kedewasaan Rohani Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesetiaan Ibadah Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Keaktifan Dalam Gereja Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Konsistensi Hidup Kekristenan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
9.BAGAIMANA KONDISI LINGKUNGAN SI PEMOHON
Non Kristen Kristen KTP Kristen Sejati

10.SEPENGETAHUAN ANDA, APAKAH SI PEMOHON PERNAH TERLIBAT DALAM PEMAKAIAN

OBAT-OBATAN/ NARKOTIK/ MEROKOK/ MINUMAN ALKOHOL?
1.Minuman Keras Tidak Pernah 3.Narkoba Tidak Pernah

2.Rokok Tidak Pernah 4.Obat Terlarang Tidak Pernah

11.SEPENGETAHUAN ANDA, APAKAH SI PEMOHON PERNAH TERLIBAT DALAM SKANDAL SEKS

ATAU TERLIBAT DALAM KEGIATAN SESAMA JENIS ATAU PENYIMPANGAN SEKSUAL LAINNYA

1.Skandal Seks Tidak Pernah 3.Pornografi Tidak Pernah

2.Penyimpangan Seks Tidak Pernah

12.PERNAHKAH ANDA MENGETAHUI ADANYA INDIKASI KETERLIBATAAN PEMOHON

DENGAN KEGIATAN MISTIK/ ILMU HITAM?
Ya Tidak
Jika "Ya", Mohon Dijelaskan!:..............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

6
13.SEPENGETAHUAN ANDA, APAKAH SI PEMOHON MASIH ADA HUTANG-PIUTANG/
KREDIT BANK, DSB?
Ya Tidak

14.APAKAH ADA KEBERATAN-KEBERATAN TERTENTU YANG INGIN ANDA AJUKAN

BERKAITAN DENGAN SI PEMOHON? JELASKAN!
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

Mohon bantuan Anda untuk memasukkan surat referensi ini dalam Amplop
Tertutup & Diserahkan Kepada Calon Mahasiswa untuk dikirimkan kepada kami
sebagai Persyaratan Pendaftaran

Nama Pemberi Referensi:

Jabatan:

Gereja:

Alamat Lengkap:

Telp: Handphone: Fax:

Semua keterangan diatas, saya berikan dengan sebenar-benarnya!

..............................., tanggal ................................

Tanda Tangan

...............................................................
Nama Lengkap

7
 STTIA
Surat Referensi Dari Penatua (1)
Mohon diisi secara lengkap dan apa adanya serta tidak dapat diwakilkan
Nama Calon Mahasiswa

Terima kasih atas kesediaan Anda untuk mengisi referensi nama calon
pemohon di atas. Berikut ini mohon diberi tanda ( ) untuk setiap
jawaban yang benar. Saudara bisa juga menandai lebih dari satu
jawaban bila diperlukan.
1.HUBUNGAN SAYA DENGAN SI PEMOHON:
Atasan Teman Anggota Gereja Guru

Pendeta Famili Teman Sekerja Lainnya:.....................

2.SAYA TELAH MENGENAL SI PEMOHON SELAMA:

Kurang Satu Tahun 1-2 Tahun 2-3 Tahun Lebih Dari 3 Tahun

3.SAYA MENGENAL SI PEMOHON SECARA

Biasa Saja Baik Baik Sekali

Berdasarkan pengetahuan Saudara terhadap si Pemohon di atas, harap

ditandai jawaban yang paling mendekati kepribadiannya dari kolom
dibawah ini.
4.FISIK & EMOSIONAL
Kesehatan Jasmani Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesehatan Mental Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kedewasaan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kestabilan Emosi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

5.HUBUNGAN KELUARGA, JIKA MENIKAH

Kesehatan Jasmani Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesehatan Mental Kurang Cukup Baik Baik Sekali

8
6.WATAK
Ketegasan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Disiplin Diri Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Standar Moral Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kejujuran Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesediaan Untuk Kerja Keras Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Antusiasme/semangat Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Ketepatan Waktu Kurang Cukup Baik Baik Sekali
7.TINGKAHLAKU TERHADAP SESAMA
Ramahtamah Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kelemahlembutan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesabaran Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Tanggang Rasa Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesediaan Melayani Sesama Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Pemicu Semangat Sesama Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Ketaatan Terhadap Aturan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kemampuan Bekerja Dalam Satu Tim Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesediaan Untuk Minta Maaf Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Rasa Humor Kurang Cukup Baik Baik Sekali
8. KEHIDUPAN ROHANI
Pertumbuhan Dalam Kristus Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kedewasaan Rohani Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesetiaan Ibadah Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Keaktifan Dalam Gereja Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Konsistensi Hidup Kekristenan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
9.BAGAIMANA KONDISI LINGKUNGAN SI PEMOHON
Non Kristen Kristen KTP Kristen Sejati

10.SEPENGETAHUAN ANDA, APAKAH SI PEMOHON PERNAH TERLIBAT DALAM PEMAKAIAN

OBAT-OBATAN/ NARKOTIK/ MEROKOK/ MINUMAN ALKOHOL?
1.Minuman Keras Tidak Pernah 3.Narkoba Tidak Pernah

2.Rokok Tidak Pernah 4.Obat Terlarang Tidak Pernah

11.SEPENGETAHUAN ANDA, APAKAH SI PEMOHON PERNAH TERLIBAT DALAM SKANDAL SEKS

ATAU TERLIBAT DALAM KEGIATAN SESAMA JENIS ATAU PENYIMPANGAN SEKSUAL LAINNYA

1.Skandal Seks Tidak Pernah 3.Pornografi Tidak Pernah

2.Penyimpangan Seks Tidak Pernah

12.PERNAHKAH ANDA MENGETAHUI ADANYA INDIKASI KETERLIBATAAN PEMOHON

DENGAN KEGIATAN MISTIK/ ILMU HITAM?
Ya Tidak
Jika "Ya", Mohon Dijelaskan!:..............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

9
13.SEPENGETAHUAN ANDA, APAKAH SI PEMOHON MASIH ADA HUTANG-PIUTANG/
KREDIT BANK, DSB?
Ya Tidak

14.APAKAH ADA KEBERATAN-KEBERATAN TERTENTU YANG INGIN ANDA AJUKAN

BERKAITAN DENGAN SI PEMOHON? JELASKAN!
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

Mohon bantuan Anda untuk memasukkan surat referensi ini dalam Amplop
Tertutup & Diserahkan Kepada Calon Mahasiswa untuk dikirimkan kepada kami
sebagai Persyaratan Pendaftaran

Nama Pemberi Referensi:

Jabatan:

Gereja:

Alamat Lengkap:

Telp: Handphone: Fax:

Semua keterangan diatas, saya berikan dengan sebenar-benarnya!

..............................., tanggal ................................

Tanda Tangan

...............................................................
Nama Lengkap

10
 STTIA
Surat Referensi Dari Penatua (2)
Mohon diisi secara lengkap dan apa adanya serta tidak dapat diwakilkan
Nama Calon Mahasiswa

Terima kasih atas kesediaan Anda untuk mengisi referensi nama calon
pemohon di atas. Berikut ini mohon diberi tanda ( ) untuk setiap
jawaban yang benar. Saudara bisa juga menandai lebih dari satu
jawaban bila diperlukan.
1.HUBUNGAN SAYA DENGAN SI PEMOHON:
Atasan Teman Anggota Gereja Guru

Pendeta Famili Teman Sekerja Lainnya:.....................

2.SAYA TELAH MENGENAL SI PEMOHON SELAMA:

Kurang Satu Tahun 1-2 Tahun 2-3 Tahun Lebih Dari 3 Tahun

3.SAYA MENGENAL SI PEMOHON SECARA

Biasa Saja Baik Baik Sekali

Berdasarkan pengetahuan Saudara terhadap si Pemohon di atas, harap

ditandai jawaban yang paling mendekati kepribadiannya dari kolom
dibawah ini.
4.FISIK & EMOSIONAL
Kesehatan Jasmani Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesehatan Mental Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kedewasaan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kestabilan Emosi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

5.HUBUNGAN KELUARGA, JIKA MENIKAH

Kesehatan Jasmani Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesehatan Mental Kurang Cukup Baik Baik Sekali

11
6.WATAK
Ketegasan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Disiplin Diri Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Standar Moral Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kejujuran Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesediaan Untuk Kerja Keras Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Antusiasme/semangat Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Ketepatan Waktu Kurang Cukup Baik Baik Sekali
7.TINGKAHLAKU TERHADAP SESAMA
Ramahtamah Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kelemahlembutan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesabaran Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Tanggang Rasa Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesediaan Melayani Sesama Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Pemicu Semangat Sesama Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Ketaatan Terhadap Aturan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kemampuan Bekerja Dalam Satu Tim Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesediaan Untuk Minta Maaf Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Rasa Humor Kurang Cukup Baik Baik Sekali
8. KEHIDUPAN ROHANI
Pertumbuhan Dalam Kristus Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kedewasaan Rohani Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesetiaan Ibadah Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Keaktifan Dalam Gereja Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Konsistensi Hidup Kekristenan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
9.BAGAIMANA KONDISI LINGKUNGAN SI PEMOHON
Non Kristen Kristen KTP Kristen Sejati

10.SEPENGETAHUAN ANDA, APAKAH SI PEMOHON PERNAH TERLIBAT DALAM PEMAKAIAN

OBAT-OBATAN/ NARKOTIK/ MEROKOK/ MINUMAN ALKOHOL?
1.Minuman Keras Tidak Pernah 3.Narkoba Tidak Pernah

2.Rokok Tidak Pernah 4.Obat Terlarang Tidak Pernah

11.SEPENGETAHUAN ANDA, APAKAH SI PEMOHON PERNAH TERLIBAT DALAM SKANDAL SEKS

ATAU TERLIBAT DALAM KEGIATAN SESAMA JENIS ATAU PENYIMPANGAN SEKSUAL LAINNYA
1.Skandal Seks Tidak Pernah 3.Pornografi Tidak Pernah

2.Penyimpangan Seks Tidak Pernah

12.PERNAHKAH ANDA MENGETAHUI ADANYA INDIKASI KETERLIBATAAN PEMOHON

DENGAN KEGIATAN MISTIK/ ILMU HITAM?
Ya Tidak
Jika "Ya", Mohon Dijelaskan!:..............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

12
13.SEPENGETAHUAN ANDA, APAKAH SI PEMOHON MASIH ADA HUTANG-PIUTANG/
KREDIT BANK, DSB?
Ya Tidak

14.APAKAH ADA KEBERATAN-KEBERATAN TERTENTU YANG INGIN ANDA AJUKAN

BERKAITAN DENGAN SI PEMOHON? JELASKAN!
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

Mohon bantuan Anda untuk memasukkan surat referensi ini dalam Amplop
Tertutup & Diserahkan Kepada Calon Mahasiswa untuk dikirimkan kepada kami
sebagai Persyaratan Pendaftaran

Nama Pemberi Referensi:

Jabatan:

Gereja:

Alamat Lengkap:

Telp: Handphone: Fax:

Semua keterangan diatas, saya berikan dengan sebenar-benarnya!

..............................., tanggal ................................

Tanda Tangan

...............................................................
Nama Lengkap

13
 STTIA
Surat Referensi Dari Teman Baik
Mohon diisi secara lengkap dan apa adanya serta tidak dapat diwakilkan
Nama Calon Mahasiswa

Terima kasih atas kesediaan Anda untuk mengisi referensi nama calon
pemohon di atas. Berikut ini mohon diberi tanda ( ) untuk setiap
jawaban yang benar. Saudara bisa juga menandai lebih dari satu
jawaban bila diperlukan.
1.HUBUNGAN SAYA DENGAN SI PEMOHON:
Atasan Teman Anggota Gereja Guru

Pendeta Famili Teman Sekerja Lainnya:.....................

2.SAYA TELAH MENGENAL SI PEMOHON SELAMA:

Kurang Satu Tahun 1-2 Tahun 2-3 Tahun Lebih Dari 3 Tahun

3.SAYA MENGENAL SI PEMOHON SECARA

Biasa Saja Baik Baik Sekali

Berdasarkan pengetahuan Saudara terhadap si Pemohon di atas, harap

ditandai jawaban yang paling mendekati kepribadiannya dari kolom
dibawah ini.
4.FISIK & EMOSIONAL
Kesehatan Jasmani Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesehatan Mental Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kedewasaan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kestabilan Emosi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

5.HUBUNGAN KELUARGA, JIKA MENIKAH

Kesehatan Jasmani Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesehatan Mental Kurang Cukup Baik Baik Sekali

14
6.WATAK
Ketegasan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Disiplin Diri Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Standar Moral Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kejujuran Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesediaan Untuk Kerja Keras Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Antusiasme/semangat Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Ketepatan Waktu Kurang Cukup Baik Baik Sekali
7.TINGKAHLAKU TERHADAP SESAMA
Ramahtamah Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kelemahlembutan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesabaran Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Tanggang Rasa Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesediaan Melayani Sesama Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Pemicu Semangat Sesama Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Ketaatan Terhadap Aturan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kemampuan Bekerja Dalam Satu Tim Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesediaan Untuk Minta Maaf Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Rasa Humor Kurang Cukup Baik Baik Sekali
8. KEHIDUPAN ROHANI
Pertumbuhan Dalam Kristus Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kedewasaan Rohani Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Kesetiaan Ibadah Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Keaktifan Dalam Gereja Kurang Cukup Baik Baik Sekali
Konsistensi Hidup Kekristenan Kurang Cukup Baik Baik Sekali
9.BAGAIMANA KONDISI LINGKUNGAN SI PEMOHON
Non Kristen Kristen KTP Kristen Sejati

10.SEPENGETAHUAN ANDA, APAKAH SI PEMOHON PERNAH TERLIBAT DALAM PEMAKAIAN

OBAT-OBATAN/ NARKOTIK/ MEROKOK/ MINUMAN ALKOHOL?
1.Minuman Keras Tidak Pernah 3.Narkoba Tidak Pernah

2.Rokok Tidak Pernah 4.Obat Terlarang Tidak Pernah

11.SEPENGETAHUAN ANDA, APAKAH SI PEMOHON PERNAH TERLIBAT DALAM SKANDAL SEKS

ATAU TERLIBAT DALAM KEGIATAN SESAMA JENIS ATAU PENYIMPANGAN SEKSUAL LAINNYA
1.Skandal Seks Tidak Pernah 3.Pornografi Tidak Pernah
2.Penyimpangan Seks Tidak Pernah

12.PERNAHKAH ANDA MENGETAHUI ADANYA INDIKASI KETERLIBATAAN PEMOHON

DENGAN KEGIATAN MISTIK/ ILMU HITAM?
Ya Tidak
Jika "Ya", Mohon Dijelaskan!:..............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

15
13.SEPENGETAHUAN ANDA, APAKAH SI PEMOHON MASIH ADA HUTANG-PIUTANG/
KREDIT BANK, DSB?
Ya Tidak

14.APAKAH ADA KEBERATAN-KEBERATAN TERTENTU YANG INGIN ANDA AJUKAN

BERKAITAN DENGAN SI PEMOHON? JELASKAN!
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

Mohon bantuan Anda untuk memasukkan surat referensi ini dalam Amplop
Tertutup & Diserahkan Kepada Calon Mahasiswa untuk dikirimkan kepada kami
sebagai Persyaratan Pendaftaran

Nama Pemberi Referensi:

Jabatan:

Gereja:

Alamat Lengkap:

Telp: Handphone: Fax:

Semua keterangan diatas, saya berikan dengan sebenar-benarnya!

..............................., tanggal ................................

Tanda Tangan

...............................................................
Nama Lengkap

16
 PERNYATAAN PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI
Surat Sponsor
Setelah melihat kesungguhan hati Calon Mahasiswa untuk mengikuti pendidikan di
STTIA dan setelah menimbang segala syarat dan ketentuan yang berlaku di STTIA,
maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir:
Alamat :
Kode Pos :
Telephone : Rumah:..................... Kantor:.................... Handphone:......................

Hubungan dengan Calon Mahasiswa: Gembala atau Pendeta / Orang Tua / Keluarga
/ Wali / Dll (Sebutkan!): ............................

Dengan ini menyatakan setuju dan bersedia sebagai penanggungjawab biaya studi
dari Calon Mahasiswa yang bersangkutan untuk kelangsungan pendidikannya,
dengan pembiayaan sampai SELESAI / LULUS, sesuai ketentuan yang ada dan yang
akan ditentukan oleh STTIA

Demikian pernyataan pertanggungjawaban biaya studi ini, saya buat dengan

sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat digunakan
seperlunya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

..............................., tanggal ................................

Tanda Tangan

...............................................................
Nama Lengkap

17
SEKOLAH TINGGI TEOLOGI TABERNAKEL INDONESIA

Core Values
P O W E R
Purpose-Obedience-Wisdom-Endurance-Righteousness

JL. JOHOR NO. 47, SURABAYA 60164

TLP. (031) 355 7045 (HUNTING) - HP. 0813 3617 6573
WEBSITE: WWW.STTIA.AC.ID - EMAIL: INFO@STTIA.AC.ID