Anda di halaman 1dari 2

(Lampiran surat konfimasi : Nomor : Gapura/IH/OJT/2279/JUL/ 2021)

FORMULIR SISWA ON THE JOB TRAINING


PT. GAPURA ANGKASA

IDENTITAS DIRI
1. Nama lengkap DIVKA AURA ADRIYAN
:......................................................................
DIVKA
2. Nama alias / Panggilan :......................................................................
TANGERANG, 18 APRIL 2002
3. Tempat & Tanggal lahir :......................................................................
4. Agama ISLAM
:......................................................................
PEREMPUAN
5. Jenis kelamin :......................................................................
JAWA
6. Suku / Bangsa :......................................................................
INDONESIA
7. Kewarganegaraan :......................................................................
BELUM KAWIN
8. Kawin / Belum kawin :......................................................................
JL. HALMAHERA II NO 12 CMP, RT 001/RW 005,KEL. CIMONE
9. Alamat rumah dan nomor telepon :......................................................................
JAYA,KEC. KARAWACI
Telepon 089674428056 15114
.................... Kode Pos ..................
10. Alamat sementara dan nomor telepon :...................................................................,
Telepon .................... Kode Pos .................
11. Nama Lembaga Training PSPP JAKARTA
:.......................................................................
12. Nomor KTP / SIM / Passport 3671075804020003
:.......................................................................
13. Nomor kartu Siswa 1474
:.......................................................................
14. Email Auradivka0@gmail.com
:.......................................................................
Tidak pernah
15. Pernah menderita sakit berat ? :.......................................................................
Apa jenis penyakitnya ? :.......................................................................
Sejak kapan diderita ? :.......................................................................

PENDIDIKAN UMUM
NO NAMA SEKOLAH ALAMAT / KOTA DARI THN S/D THN KETERANGAN
1 SD KARAWACI BARU 1
SDN JL. CEMPAKA NO 2 2008-2014

2 SMP
SMPN 13 TANGERANG JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 1 NO 3 2014-2017
3 SMU
SMAN/7SMK
TANGERANG JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 1 NO 2 2017-2020
4 PT/AKADEMI/UNIV
RIWAYAT BERTEMPAT TINGGAL (Sejak lahir hingga sekarang)

DARI THN NAMA KABUPATEN/


NO ALAMAT TINGGAL KOTA/DESA KETERANGAN
S/D THN PROPINSI

1 2002-2021 JL. HALMAHERA II KOTA PROV. BANTEN


NO 12 CMP TANGERANG

Anda mungkin juga menyukai