DATA PRIBADI PELAMAR

Tanggal Berlaku : Nomor Dokumen : Revisi : Halaman :

01-09-2016 TPG/HRD/001.00.02 01 1 dari 4

I. POSISI
PEKERJAAN YANG DILAMAR :
II. DATA LENGKAP
NAMA LENGKAP :

ALAMAT RUMAH (KTP) :

Foto
ALAMAT RUMAH 3x4
:
(SEKARANG)
TELP. / HP :
E-MAIL :
TEMPAT / TGL LAHIR : Tempat , dd / mm / yyyy
NO. KTP : AGAMA : SUKU :
JENIS KELAMIN : Pria Wanita TINGGI/ BERAT BADAN : Tinggi cm / Berat kg
STATUS PERKAWINAN : Belum Kawin Kawin Janda / duda Cerai
Jenis : A :
KENDARAAN NO. SIM
Tahun : C :
KEPEMILIKAN KENDARAAN Sendiri Kantor Orang Tua Lain – lain ..........................
Milik Sendiri Milik Orang Tua Sewa Kontrak
RUMAH TEMPAT TINGGAL
Indekost Lain-lain ..............................
III. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA LANGSUNG
SUSUNAN KELUARGA (Termasuk Anda sendiri)
HUBUNGAN
NAMA L/P TEMPAT / TGL LAHIR PEKERJAAN PERUSAHAAN KET
KELUARGA
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5

Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL / INFORMAL
TAHUN LULUS/ NILAI/
TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT/ KOTA JURUSAN
DARI SAMPAI TIDAK IPK
SR / SD
SLTP
SLTA
AKADEMI
SARJANA
 DATA PRIBADI PELAMAR
Tanggal Berlaku : Nomor Dokumen : Revisi : Halaman :
01-09-2016 TPG/HRD/001.00.02 01 2 dari 4

V KURSUS / TRAINING YANG PERNAH DIIKUTI

BIDANG /
PENYELENGGARA TEMPAT/KOTA LAMA KURSUS TAHUN DIBIAYAI OLEH
JENIS

VI. PENGETAHUAN BAHASA (diisi dengan : Terbatas, Aktif, Fasih)

MACAM BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

VII. KEGIATAN SOSIAL/ POLITIK/ PROFESIONAL/ YANG PERNAH

ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN DARI / SAMPAI TAHUN

VIII. HOBBY DAN KEGIATAN DIWAKTU LUANG

ANDA MEMBACA Banyak POKOK – POKOK YANG DIBACA :

Sedang ................................................................................................................................
Sedikit ................................................................................................................................
Anda biasa membaca surat kabar / majalah apa saja ?
Surat Kabar :
Majalah / Tabloid :
XI. RIWAYAT PEKERJAAN (Dimulai dengan pekerjaan sekarang)
A. BLN THN NAMA/ ALAMAT/ TELP. PERUSAHAAN JABATAN
Dari Awal :
Sampai Akhir :
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

BLN THN NAMA/ ALAMAT/ TELP. PERUSAHAAN JABATAN

Dari Awal :
Sampai Akhir :
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHANTI : GAJI :
 DATA PRIBADI PELAMAR
Tanggal Berlaku : Nomor Dokumen : Revisi : Halaman :
01-09-2016 TPG/HRD/001.00.02 01 3 dari 4

BLN THN NAMA/ ALAMAT/ TELP. PERUSAHAAN JABATAN

Dari Awal :
Sampai Akhir :
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

BLN THN NAMA/ ALAMAT/ TELP. PERUSAHAAN JABATAN

Dari Awal :
Sampai Akhir :
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

BLN THN NAMA/ ALAMAT/ TELP. PERUSAHAAN JABATAN

Dari Awal :
Sampai Akhir :
JENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUNG NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI GAJI :

X. REFERENSI (Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lengkap)
NAMA ALAMAT / TELP PEKERJAAN HUBUNGAN

XI. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN MENDESAK / DARURAT

NAMA ALAMAT TELPON HUBUNGAN

XII. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR
 DATA PRIBADI PELAMAR
Tanggal Berlaku : Nomor Dokumen : Revisi : Halaman :
01-09-2016 TPG/HRD/001.00.02 01 4 dari 4

XIII. GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DI TEMPAT TERAKHIR
ANDA BEKERJA

JAWABAN
XIV. LAIN - LAIN
YA TIDAK PENJELASAN
Apakah Anda pernah melamar di Perusahaan ini atau
group/afiliasi dari Perusahaan ini sebelumnya ? Kapan dan
sebagai apa?
Selain di sini, di Perusahaan mana Anda malamar saat ini?
Sebagai apa?
Apakah Anda mempunyai pakerjaan sampingan / part time?
Dimana dan sebagai apa?
Apakah Anda memiliki usaha sendiri?
Apakah Anda keberatan bila kami meminta referensi pada
perusahaan tempat Anda bekerja? Bila ya, apakah alasannya?
Apakah Anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di
perusahaan ini atau group/afiliasi dari perusahaan ini? Sebutkan !
Apakah Anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan
berat/ operasi? Kapan dan jenisnya? Jelaskan !
Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis/
psikotest? Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa?
Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak
kejahatan?
Bila diterima, bersediakah Anda bertugas di luar kota? Sebutkan
nama kota / daerahnya!
Macam pekerjaan / jabatan apakah yang sesui dengan cita – cita
Anda?
Macam pekerjaan bagaimana yang tidak Anda sukai?
Berapa besarkah penghasilan Anda sebulan dan fasilitas apa saja
yang Anda peroleh saat ini?
Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang Anda
harapkan?
Bila diterima, kapankah Anda dapat mulai bekerja?

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar dan sah. Bila
ternyata terdapat ketidakbenaran, maka saya bersedia menaggung resiko sesuai dengan aturan dan ketentuan hukum
yang berlaku.
................................., .................., ........

( ________________________ )
PELAMAR