DATA PRIBADI PELAMAR

PEKERJAAN YANG DILAMAR Diisi dengan tulisan tangan,

HURUF CETAK
NAMA LENGKAP/ NAMA KECIL

ALAMAT DI DALAM KOTA (LENGKAP)

TELP .
ALAMAT DI LUAR KOTA

TELP .
( ) PRIA TINGGI BERAT AGAMA KEBANGSAAN
( ) WANITA
LAHIR STATUS PERKAWINAN NO. KTP
TEMPAT TGL BLN TH ( ) BELUM ( ) JANDA/ DUDA A:
NO. SIM B:
( ) KAWIN ( ) CERAI C:
RUMAH/ TEMPAT TINGGAL KENDARAAN
( ) MILIK SENDIRI ( ) SEWA / KONTRAK ( ) KOST JENIS/ MERK/ TH.
( ) SENDIRI ( ) ORANG LAIN
( ) MILIK ORANG TUA ( ) LAIN LAIN MILIK
( ) KANTOR ( ) LAIN LAIN
SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri saudara)

PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR

HUB. KEL NAMA L/P USIA KETERANGAN
TERAKHIR
JABATAN PERUSAHAAN
AYAH
IBU
Sdr-1
Sdr-2
Sdr-3
Istri
Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL/ INFORMAL

TAHUN
TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT/ KOTA JURUSAN LULUS/ TIDAK
DARI SAMPAI
SR/SD
SLTP
SLTA
AKADEMI
UNIV

KURSUS/ TRAINING
BIDANG /JENIS PENYELENGGARA TEMPAT/ KOTA LAMA KURSUS TAHUN DIBIAYAI OLEH
PENGETAHUAN BAHASA (Di isi dengan : Baik Sekali, Baik, Cukup)

MACAM BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

KEGIATAN SOSIAL
ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN

HOBBI DAN KEGIATAN DI WAKTU LUANG

ANDA MEMBACA POKOK-POKOK YANG DIBACA :

( ) Banyak
( ) Sedang
( ) Sedikit

ANDA BIASA MEMBACA SURAT KABAR/ MAJALAH APA SAJA ?

SURAT KABAR :
MAJALAH :

RIWAYAT PEKERJAAN : dimulai dengan pekerjaan sekarang

BLN TH NAMA/ALAMAT/ TLP PERUSAHAAN JABATAN
DARI AWAL :
SAMPAI
A
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN : AKHIR :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :
BLN TH NAMA/ALAMAT/ TLP PERUSAHAAN JABATAN
DARI AWAL :
SAMPAI
B
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN : AKHIR :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :
BLN TH NAMA/ALAMAT/ TLP PERUSAHAAN JABATAN
DARI AWAL :
SAMPAI
C
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN : AKHIR :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :
BLN TH NAMA/ALAMAT/ TLP PERUSAHAAN JABATAN
DARI AWAL :
SAMPAI
D
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN : AKHIR :
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

REFERENSI (Bukan dari saudara atau tempat Anda bekerja sebelumnya)

 NAMA ALAMAT TELEPON HUBUNGAN

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK/ DARURAT

NAMA ALAMAT TELEPON HUBUNGAN

JAWABAN
No PERTANYAAN
YA TIDAK PENJELASAN

1 Dari siapakan Anda mengetahui tentang lowongan di perusahaan kami ?

2 Apakah Anda mempunyai sanak saudara/ teman yang bekerja di grup kami ? Sebutkan !

3 Apakah Anda pernah melamar di grup/ perusahan ini sebelumnya ? Kapan? Sebagai apa ?

4 Selain di sini di perusahaan mana lagi Anda menlamar saat ini ? Sebagai apa ?

5 Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja Anda saat ini ?

6 Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan/ part time ? Dimana dan sebagai apa ?

7 Apakah Anda berkeberatan bila kami minta referensi pada perusahaan tempat Anda pernah bekerja ?

8 Berapa besarkah penghasilan Anda sebulan dan fasilitas apa saja yang Anda terima ?

9 Apakah Anda dikeluarkan dari pekerjaan ? Jelaskan !

10 Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan ?

11 Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis/ psikotest ? Kapan, dimana, dan untuk tujuan apa ?

Apakah Anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan berat/ operasi? Kapan dan macam apa ?
12
Jelaskan !

13 Apakah ada hambatan fisik yang dapat mempengaruhi kemampuan anda bekerja ? Jika ya jelaskan!

14 Apakah ada hari atau waktu dimana Anda tidak dapat bekerja ? Jika ya Jelaskan

15 Apakah Anda merokok ?

16 Faktor apakah yang dirasakan sebagai kekuatan Anda ?

17 Faktor apakah yang dirasakan sebagai kelemahan Anda ?

18 Pekerjaan/ jabatan apa yang Anda cita - citakan ?

19 Pekerjaan/ jabatan apa yang Anda tidak sukai ?

20 Bila diterima, bersediakah Anda ditempatkan di luar kota ?

21 Bila diterima, bersediakah Anda ditugaskan di luar kota ?

22 Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa saja yang Anda harapkan ?

23 Bila diterima, kapankah Anda dapat mulai bekerja ?

URAIKAN TUGAS & TANGGUNGJAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DI TEMPAT TERAKHIR ANDA BEKERJA !

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, benar isinya. Bilamana terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab
penuh atas akibatnya.

___________________ 20

Pelamar
 A. DATA PRIBADI : :
1 . Nama lengkap :
2 . Nama Panggilan :
3 . Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan *)
4 . Tempat / Tgl Lahir :
5 . Status : Nikah/ Single/ Janda/ Duda
6 . Agama :
7 . Kewarganegaraan :
8 . Alamat Sekarang :

. Jalan, No. :

. RT / RW : Kelurahan / Desa :

. Kecamatan : Kabupaten :

. Propinsi : Kode Pos :

9 . Alamat Tetap :
: RT/ RW Kelurahan / Desa :
: Kecamatan : Kabupaten :
: Propinsi : Kode Pos :
10 . Rumah yang ditempati : **)
Rumah Sendiri / Rumah Orang Tua / Rumah Kontrak/ Sewa / Rumah Kost / ____________________
11 . Golongan Darah : ________ Tinggi Badan : Berat Badan : kg
12 . SIM A/ B1/ B2/ C : No. SIM :________________________Masa Berlaku : ____________
: No. SIM :________________________Masa Berlaku : ____________
B. DATA KELUARGA
1 . ISTRI / SUAMI
Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat Sekarang :

2 . ANAK

No Nama L/P Tempat/ Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

3 . ORANG TUA KANDUNG

Nama :
 Tempat/ Tgl Lahir :

Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat Sekarang :

4 . SAUDARA KANDUNG
No Nama L/P Tempat/ Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

5 . SAUDARA KANDUNG SUAMI/ ISTRI (Isi sesuai urutan saudara kandung)

No Nama L/P Tempat/ Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

6 . SAUDARA TIRI
No Nama L/P Tempat/ Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
1
2
3
4

7 . ORANG TUA MERTUA

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat Sekarang :

C. DATA PENDIDIKAN FORMAL

NAMA SEKOLAH LOKASI JURUSAN LULUS TAHUN
1 SD :
2 SMP :
3 SMA :
4 PERGURUAN TINGGI :
D. DATA TRAINING
NAMA PENDIDIKAN PENYELENGGARA TAHUN LAMA TRAINING
1
2
3
4
5

E. INFORMASI PENDIDIKAN

1 Prestasi/ karya luar biasa apa yang pernah diperoleh selama dalam pendidikan (misal : Juara Kelas, Penghargaan dsb )
a. Tahun
b. Tahun
c. Tahun
2 Bahasa Asing yang di kuasai :
a. Bahasa : aktif
b. Bahasa : aktif
3 Bahasa Daerah yang dikuasai :
a. Bahasa : aktif
b. Bahasa : aktif
3 Tulisan/ Karya ilmiah yang pernah anda buat ( paper, skripsi, artikel, ulasan atau buku )
a. Tahun
b. Tahun
c. Tahun

F. PENGALAMAN KERJA
Perusahaan/ Instansi Jenis Usaha Jabatan Lamanya
a

G. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN & LAIN LAINNYA

1 Usaha apa saja yang pernah anda lakukan untuk menambah penghasilan ?

2 Organisasi/ Perkumpulan yang pernah menjadi peserta/ anggota

sebagai
sebagai
 sebagai
3 Kegiatan apa yang dilakukan pada waktu luang sehubungan dengan bakat anda ?

4 Hobby / kegemaran

5 Bacaan yang anda senangi :

a. Buku Bacaan :
b. Surat Kabar :
c. Majalah :

*) PERNYATAAN :
Bahwa keterangan - keterangan danjawaban atas pertanyaan pada surat ini telah saya isi sendiri dengan sejujurnya
dan kenyataan yang sebenarnya.

Cikarang, …………………………….20….

Nama Lengkap