PT.

KOKOH SEMESTA

PEKERJAAN YANG DILAMAR :

Halaman : 1 Dari : 6
NAMA LENGKAP/NAMA KECIL :
ALAMAT DALAM KOTA : Catatan :
- Telephone dapat menumpang tele-
ALAMAT LUAR KOTA phone family/kerabat tujuannya mem
Telp. permudah komunikasi dalam proses
PRIA Tinggi Berat Agama W N I/Keturunan seleksi
WANITA Cm Kg
LAHIR
Tempat Tanggal Bulan Tahun No. KTP
Belum Kawin Janda/Duda A :
Sejak : ……………
No. SIM
Kawin Cerai B :
Tanggal : ……… Tanggal : ……………
RUMAH TEMPAT TINGGAL
KENDARAAN (Sepeda motor/Mobil)
Milik sendiri Sewa kontrak Silinder ……………… GOLONGAN DARAH
Jenis/Merk/Tahun :
Milik orang tua Indekost Kanan ……………… A B
Sendiri Orang tua
Milik
Lain-lain Nilai Kontrak Rp. Kiri ……………… AB O
Kantor Lain-lain

HUBUNGAN NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR

L/P UMUR KETERANGAN
KELUARGA TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7
Saudara 8
Saudara 9
Saudara 10

Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anek 5
F7.1.2-02 ; Rev :
 PT.KOKOH SEMESTA
RIWAYAT PENDIDIKAN
FORMAL / INFORMAL
A. FORMAL Hal. : 2 dari : 6
TAHUN
TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT/KOTA JURUSAN LULUS/TIDAK
DARI SAMPAI
SR/SD
SLTP
SLTA
D1, D2, D3
S1
S2/S3

B. NON FORMAL

BIDANG/JENIS PENYELENGGARA TEMPAT/KOTA LAMA KURSUS TAHUN DIBIAYAI OLEH

PENGETAHUAN BAHASA (Diisi dengan : Baik Sekali, Baik, Cukup)

MACAM BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

PENGHARGAAN / PRESTASI

PADA BIDANG :
PADA BIDANG :

KEGIATAN SOSIAL

ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN

HOBBY DAN KEGIATAN

NAMA BUKU/BULETIN/KORAN
KEGIATAN MEMBACA POKOK-POKOK YANG DIBACA
BIASA DIBACA
Banyak
Sedang
Sedikit
F 7.1.2-02 ; Rev : 0
 PT.KOKOH SEMESTA
Hal : 3 dari : 6
RIWAYAT PEKERJAAN
BULAN TAHUN NAMA / ALAMAT / TELEPHONE PERUSAHAAN JABATAN
DARI AWAL :
SAMPAI AKHIR :
A
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUN: NAMA DIREKTU :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

BULAN TAHUN NAMA / ALAMAT / TELEPHONE PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI AKHIR :
B
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUN: NAMA DIREKTU :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

BULAN TAHUN NAMA / ALAMAT / TELEPHONE PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI AKHIR :
C
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUN: NAMA DIREKTU :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

BULAN TAHUN NAMA / ALAMAT / TELEPHONE PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI AKHIR :
D
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUN: NAMA DIREKTU :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

BULAN TAHUN NAMA / ALAMAT / TELEPHONE PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI AKHIR :
E
JENIS USAHA : JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN LANGSUN: NAMA DIREKTU :
ALASAN BERHENTI : GAJI :

REFERENSI ( Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri anda lebih lengkap )
NAMA ALAMAT / TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN

REFERENSI ( Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri anda lebih lengkap )
NAMA ALAMAT / TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN

F7.1.2-02 ; Rev : 0
 PT.KOKOH SEMESTA

Hal : 4 dari : 6
JAWABAN
PERTANYAAN
YA TIDAK PENJELASAN
Apakah anda pernah melamar di group kami/perusahaan ini sebelumnya ?
Bilamana dan sebagai apa ?
Selain di sini di perusahaan mana lagi anda melamar waktu ini ?
Sebagai apa ?
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja
anda saa ini ? Berapa lama ?
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan / part time ?
Dimana ? Dan sebagainya ?
Apakah anda mempunyai teman / sanak saudara yang bekerja di group
perusahaan ini ? Sebutkan ?
Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/
operasi ? Bilamana dan karena apa ?
Adakah gangguan jasmani anda yang tetap/sering mengganggu anda ?
Bagaimana dengan keluarga anda ? Siapa yang sering mendapat gangguan
kesehatan ?
Apakah anda pernah mengalami pemeriksaan psikologi/psikotest ?
Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa ?
Apakah anda pernah berurusan dengan Polisi karena tindak kejahatan ?
Atau pernahkah anda terlibat langsung mengenai suatu kasus ?
Bila diterima bersediakah anda bertugas diluar kota ?
Macam pekerjaan / jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita anda ?
Macam pekerjaan bagaimana yang anda sukai dan trampil ?
a.) Perencanaan b.) Pelaksana c.) Riset
d.) Teknis e.) Non Teknis f.) Marketing
g.) Sales h.) Personal i.) Production
j.) Finance k.) Accounting l.) Umum
Apakah anda keberatan bilamana minta referensi pada perusahaan tempat
anda pernah bekerja ?
Mengapa anda mau bekerja di perusahaan kami ?
Faktor - faktor apakah yang dirasakan sebagai kekuatan anda ?
Apakah anda pernah kelauar negeri ? Kapan ? Dan untuk keperluan apa ?
Type orang yang bagaimana yang anda paling senangi ?
Type orang yang bagaimana yang anda paling tidak senangi ?
Lingkungan kerja yang disenangi (Pabrik, Administrasi kantor, lapangan,
Bengkel, tugas luar) ?
F7.1.2-02 ; Rev : 0
 PT.KOKOH SEMESTA

Halaman : 5 dari : 6
URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN YANG TERAKHIR

GAMBARKAN STRUCTURE ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI/

DITEMPAT TERAKHIR ANDA BEKERJA

F7.1.2-02 ; Rev : 0
 PT.KOKOH SEMESTA
Hal : 6 dari 6

PERNYATAAN JAWABAN

Berapa besarnya penghasilan bersih

anda sebulan sat ini ?

Fasilitas apa saja yang anda peroleh

saat ini ?

Beberapa orang yang menjadi

tanggungan anda ?

Bila diterima, berapa besar gaji yang

anda harapkan ?

Jika anda saat ini tidak bekerja apakah

kegiatan saudara ?

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas, benar isinya
Bilamana ternyata terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

Dibuat oleh, Diperiksa oleh, Disetujuai oleh,

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

F7.1.2-02 ; Rev : 0