Formulir Biodata Calon Karyawan

(Aplication Letter)
A. DATA PRIBADI
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN : Laki – laki Perempuan
AGAMA : Islam Kristen Protestan Katholik Hindu Budha Konghuchu
GOLONGAN DARAH : A B AB O
TINGGI BADAN (cm) : BERAT BADAN (kg) :
STATUS PERKAWINAN : Menikah Belum Menikah Janda/Duda
TINGGAL DENGAN (SAAT INI) :
ALAMAT KTP :

ALAMAT DOMISILI :

ALAMAT SURAT MENYURAT :

NO.TELEPON PRIBADI :
NO.TELEPON ORANG TUA/ :
TELEPON RUMAH :
ALAMAT EMAIL :
HOBBY :
B. DATA KELUARGA :
NO HUBUNGAN NAMA JENIS KELAMIN USIA PEKERJAAN
1 AYAH
2 IBU
3 SAUDARA 1
4 SAUDARA 2
5 SAUDARA 3
6 SUAMI/ISTRI
7 ANAK 1
8 ANAK 2
C. RIWAYAT PENDIDIKAN (3 PENDIDIKAN TERAKHIR)

JENJANG TAHUN
PROGRAM STUDI / JURUSAN INSTITUSI PENDIDIKAN NEM/ IPK
PENDIDIKAN MULAI SELESAI

D. PELATIHAN (DIUTAMAKAN YANG WAJIB SESUAI PROFESI : ACLS/ATLS/BTCLS, DLL)

NAMA PELATIHAN TEMPAT PELAKSANAAN PELATIHAN TANGGAL PELAKSANAAN SERTIFIKAT (ADA/TIDAK)

E. PENGALAMAN ORGANISASI (KEANGGOTAAN SAAT INI)

NO NAMA ORGANISASI JENIS ORGANISASI JABATAN PERIODE KEANGGOTAAN
 Formulir Biodata Calon Karyawan
(Aplication Letter)
F. SURAT IZIN PROFESI : STR/SERKOM/SIPA/PPR, DLL
MASA BERLAKU
SURAT IZIN PROFESI NO REGISTRASI
MULAI SELESAI

G. RIWAYAT PEKERJAAN (3 PENGALAMAN KERJA TERKAHIR)

1 NAMA PERUSAHAAN
JENIS PERUSAHAAN
JABATAN
LAMA BEKERJA MULAI (TGL,BLN,THN) : SELESAI (TGL,BLN,THN) :
GAJI
ALASAN KELUAR

2 NAMA PERUSAHAAN
JENIS PERUSAHAAN
JABATAN
LAMA BEKERJA MULAI (TGL,BLN,THN) : SELESAI (TGL,BLN,THN) :
GAJI
ALASAN KELUAR

3 NAMA PERUSAHAAN
JENIS PERUSAHAAN
JABATAN
LAMA BEKERJA MULAI (TGL,BLN,THN) : SELESAI (TGL,BLN,THN) :
GAJI
ALASAN KELUAR
H. KETERANGAN LAIN
RELASI DI HERMINA : ORANG TUA SAUDARA KANDUNG KERABAT/TEMAN LAIN-LAIN
NAMA RELASI DI HERMINA :
POSISI / JABATAN YANG DIINGINKAN :
PERMOHONAN GAJI PER-BULAN : Rp.
PENEMPATAN RS HERMINA (MIN.3 RS) :

BERSEDIA DITEMPATKAN DIMANA SAJA : BERSEDIA TIDAK BERSEDIA

BERSEDIA UNTUK LEMBUR : BERSEDIA TIDAK BERSEDIA
BERSEDIA UNTUK SHIFTING : BERSEDIA TIDAK BERSEDIA
RIWAYAT PENYAKIT :

Demikian, data yang tercantum adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari
ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS Hermina berhak mengambil tindakan yang diperlukan.
......................, ................................................

_______________________________
(Tanda Tangan & Nama Lengkap Pelamar)