FORMULIR PENDAFTARAN NOMOR DOKUMEN REVISI

ANGGOTA SERBUNAS SERBUNAS/DPN/FM-01 0

I. IDENTITAS DIRI
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) :
NAMA ALIAS / PANGGILAN :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
DATA & STATUS PEKERJAAN SAAT INI : TETAP (PERMANENT) / KONTRAK (CORET YANG TIDAK PERLU)

NAMA PERUSAHAAN :
BAGIAN / JABATAN :
UPAH YG DITERIMA SAAT INI : Rp.
ALAMAT (LENGKAP) :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
NIK / NOMOR KTP :
NOMOR HANDPHONE :
NOMOR WA / WHATSAPP :
ALAMAT EMAIL :
PENDIDIKAN TERAKHIR / GELAR :

II. PENGALAMAN BERORGANISASI (SOSIAL, POLITIK, KEAGAMAAN, SERIKAT PEKERJA / BURUH, DLL)
MASA AKTIF
NAMA ORGANISASI JENIS ORGANISASI SEJAK SAMPAI DENGAN
(TGL, BLN, THN) (TGL, BULAN, THN)

III. PERNYATAAN DAN SANGKALAN (STATEMENT & DISCLAIMER)

1. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SELURUH ISIAN DIATAS DIISI DENGAN SEBENAR – BENARNYA, SELANJUTNYA SAYA MENYATAKAN
DIRI BERGABUNG DAN MENDAFTARKAN DIRI SEBAGAI ANGGOTA SERIKAT BURUH NASIONAL DISINGKAT SERBUNAS SECARA SUKA RELA,
DEMOKRATIS, DAN DENGAN PENUH KESADARAN TANPA ADA UNSUR PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN.
2. DENGAN BERGABUNGNYA SAYA KEDALAM ORGANISASI SEBUNAS MAKA SAYA MENYATAKAN BERHENTI ATAU MUNDUR DARI ANGGOTA ATAU
PENGURUS SERIKAT PEKERJA/BURUH LAINNYA YANG BILAMANA KETIKA SAYA MENDAFTARKAN DIRI KEDALAM ORGANISASI SERBUNAS
STATUS KEANGGOTAAN SAYA DINYATAKAN MASIH AKTIF OLEH PENGURUS SERIKAT / BURUH TERSEBUT.
3. BAHWA DIKEMUDIAN HARI SAYA TIDAK AKAN MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS SERIKAT MANAPUN SEBELUM BERHENTI ATAU MUNDUR
DARI KEANGGOTAAN ATAU KEPENGURUSAN SERBUNAS.
4. BILAMANA SAYA TELAH MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS SERBUNAS SAYA AKAN MELAKSANAKAN SEGALAN TANGGUNG JAWAB DAN
KEWAJIBAN KEORGANISASIAN SERBUNAS, MEMATUHI DAN MENAATI ANGGARAN DASAR, ANGGARAN RUMAH TANGGA SERBUNAS DAN
PERATURAN ORGANISASI SERTA PERATURAN – PERATURAN TURUNAN / LAINNYA, MEMBELA DAN MENJUNJUNG TINGGI NAMA BAIK
ORGANISASI.
5. BAHWA SAYA BERSEDIA MEMBAYAR UANG PANGKAL (PENDAFTARAN) DAN AKAN SENANTIASA MEMBAYAR IURAN / MENGIUR SETIAP
BULANNYA YANG BESARANNYA SESUAI DENGAN KETENTUAN ANGGARAN DASAR, ANGGARAN RUMAH TANGGA SERBUNAS.
6. BAHWA SEBELUM SAYA MENANDATANGANI FORMULIR INI, SAYA TELAH MEMBACA KEMBALI SELURUH DATA YANG SAYA ISI DAN TELAH
MEMAHAMI SELURUH INFORMASI YANG TERKANDUNG PADA FORMULIR PENDAFTARAN INI.
7. SEGALA DATA DAN INFORMASI YANG SAYA ISIKAN PADA FORMULIR INI DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN DAN DAPAT DIPERGUNAKAN
UNTUK KEPENTINGAN ORGANISASI SERIKAT BURUH NASIONAL (SERBUNAS)
8. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN KETERANGAN ISIAN SAYA DI FORMULIR INI TIDAK BENAR MAKA SAYA AKAN MENERIMA
KONSEKUENSINYA.
9. DEMIKIAN INI SAYA BUAT, SAYA ISI DAN SAYA AJUKAN KIRANYA DAPAT DITERIMA MENJADI ANGGOTA SERIKAT BURUH NASIONAL
(SERBUNAS)

__________ , Tgl ____ , ______________ 20___

PAS PHOTO
UKURAN
3X4
WARNA LATAR BIRU

( ______________________________________ )

SYARAT PENDAFTARAN : MELAMPIRKAN FOTOCOPY KTP (1 LBR), PAS PHOTO 3 X 4 WARNA (2 LBR), MEMBAYAR UANG PENDAFTARAN Rp. 50.000,-
& SERTA IURAN BULAN PERTAMA PADA SAAT PENDAFTARAN 1 % (satu persen) DARI UPAH MINIMUM SETEMPAT