BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN SARA DIRI MAHASISWA DAN

KECEMASAN AMANJAYA

YAYASAN PERAK, TINGKAT 1, WISMA YAYASAN PERAK,

NO 111, JALAN SULTAN IDRIS SHAH, 30000 IPOH, PERAK
TEL: 05-2552929 / FAKS: 05-25317017

BORANG PERMOHONAN
SKIM BANTUAN SARA DIRI MAHASISWA DAN KECEMASAN
AMANJAYA

MAKLUMAT PEMOHON
NAMA PENUH _________________________________________________________

NO K/P ________________________________ NO TEL ________________________________

JANTINA ________________________________ KAUM ________________________________

NAMA IPT _________________________________________________________

KURSUS PENGAJIAN (NAMA PENUH DALAM BAHASA MELAYU)

_____________________________________________________________________

ID PELAJAR ________________________________ PNGK (SEMASA)_____________________________

TAHAP PENGAJIAN ________________________________

ALAMAT PENUH ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

DUN ______________________________ PARLIMEN ______________________________

BANK ______________________________ NO AKAUN ______________________________

PILIHAN BANTUAN: BANTUAN SARA DIRI BANTUAN KECEMASAN

MAKLUMAT KELUARGA :
PENDAPATAN
NO KAD SEBULAN
NAMA PEKERJAAN / JABATAN
PENGENALAN (GAJI
POKOK)

BAPA

IBU

PENJAGA

BILANGAN ADIK-BERADIK YANG MASIH BELAJAR (TERMASUK PEMOHON) _____________________

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN SARA DIRI MAHASISWA DAN
KECEMASAN AMANJAYA
PENGAKUAN PEMOHON
Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa semua pernyataan dan maklumat yang
terkandung dalam borang ini adalah benar. Saya faham sekiranya pihak Yayasan
Perak pada bila-bila masa mendapati apa-apa pernyataan dan maklumat yang
terkandung dalam borang ini tidak benar, maka pihak Yayasan Perak berhak untuk
membatalkan permohonan ini.

TANDATANGAN PEMOHON
NAMA:
NO K/P:
TARIKH:

PENGESAHAN DAN SOKONGAN

a) Saya dengan ini menyokong permohonan SKIM BANTUAN SARA DIRI MAHASISWA DAN
KECEMASAN AMANJAYA kerana pemohon sememangnya layak menerima
bantuan.(Pegawai Hal Ehwal Pelajar)

TANDATANGAN PEGAWAI HEP

COP NAMA & JAWATAN:

NO K/P:
TARIKH:

b) Saya dengan ini mengesahkan butiran permohonan SKIM BANTUAN SARA DIRI
MAHASISWA DAN KECEMASAN AMANJAYA ini.(Pegawai Polis/Pegawai
Perubatan/Penghulu/Ketua Kampung/Pengerusi JKKK/Pengerusi KRT/Wakil Rakyat)

TANDATANGAN PEGAWAI YANG MENGESAHKAN

COP NAMA & JAWATAN:

NO K/P:
TARIKH:

KELULUSAN PENGERUSI / PENGURUS BESAR YAYASAN PERAK

STATUS: LULUS / TOLAK

CATATAN:
TANDATANGAN
COP NAMA & JAWATAN:

TARIKH:
BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN SARA DIRI MAHASISWA DAN
KECEMASAN AMANJAYA
1. SYARAT-SYARAT ASAS
1.1 Pemohon mestilah Anak kelahiran Negeri Perak adalah bermaksud
seperti yang termaktub di dalam Enakmen Negeri Perak No. 1 Tahun
1952 para 4 (f)(i) iaitu:
1.1.1 Pemohon dan ibu atau bapa lahir di Negeri Perak, ATAU
1.1.2 Pemohon dan ibu atau bapa lahir di luar Negeri Perak tetapi
telah bermastautin di Negeri perak lebih daripada 10 tahun,
ATAU
1.1.3 Pemohon dan ibu atau bapa yang lahir di Negeri Perak tetapi
beralamat di luar Negeri Perak dan telah bermastautin di
Negeri Perak lebih dari 10 tahun
1.2 Sedang melanjutkan pengajian SEPENUH MASA Peringkat DIPLOMA dan ke
atas di Institusi Pengajian Tinggi (IPT) yang mempunyai perwakilan
Majlis Perundingan Mahasiswa Perak (MPMP).
1.3 Semua permohonan perlu mendapat sokongan/pengesahan pihak Jabatan
Hal Ehwal Pelajar di IPT masing-masing.
1.4 Borang permohonan yang LENGKAP dengan dokumen sokongan perlu
dihantar semula ke Yayasan Perak.

2. SYARAT-SYARAT KHUSUS/TAMBAHAN
2.1 Bantuan Sara Diri:
2.1.1 Menghantar permohonan dalam tempoh 1 Februari hingga 1 Mac
pada setiap TAHUN sahaja. Permohonan perlu dibuat
berdasarkan TAHUN SEMASA sahaja. Pemohon perlu menghantar
permohonan pada tahun berikutnya, jika mahu meneruskan
penerimaan bantuan.
2.1.2 Tarikh Tutup Permohonan: 2 Mac pada tahun tersebut.
2.1.3 Keutamaan kepada golongan keluarga berpendapatan di bawah
RM2,500 sebulan atau pendapatan perkapita sebulan sebanyak
RM300 ke bawah.
2.1.4 Memperoleh Purata Nilai Gred Keseluruhan (PNGK) semasa 2.5
dan ke atas.
2.2 Bantuan Kecemasan:
2.2.1 Menghantar permohonan dalam tempoh 2 Minggu (14 hari) dari
tarikh berlakunya kejadian.
2.2.2 Kategori bantuan kecemasan; Kemalangan,Kebakaran,Kematian
ibu/bapa/penjaga,Kecurian,Banjir dan Penyakit kronik
2.2.3 Menghantar bukti pengesahan kejadian dalam bentuk Laporan
Polis, Laporan Perubatan atau Pengesahan oleh Pemimpin
Tempatan (Ketua Kampung/Pengerusi Kawasan Rukun
Tetangga/Pengerusi JKKK/Penghulu/Wakil Rakyat)

3. DOKUMEN SOKONGAN YANG DIPERLUKAN

3.1 Salinan Kad Pengenalan Pemohon, Ibu dan Bapa atau Penjaga
3.2 Salinan Kad Pelajar
3.3 Salinan Slip Gaji/Pengesahan Pendapatan Ibu dan Bapa atau
Penjaga (BANTUAN SARA DIRI Sahaja)
3.4 Salinan Transkrip Keputusan Peperiksaan Terkini (BANTUAN SARA
DIRI Sahaja)
3.5 Salinan Surat Kematian/Bercerai (jika berkaitan/ BANTUAN
KECEMASAN Sahaja)
3.6 Salinan Laporan Polis/Laporan Perubatan (BANTUAN KECEMASAN
Sahaja)
3.7 Salinan Penyata Bank/Muka Depan Buku Akaun