PERMOHONAN KE TINGKATAN 4

SEKOLAH BERASRAMA PENUH TAHUN 2011

BAHAGIAN PENGURUSAN SEKOLAH BERASRAMA PENUH DAN SEKOLAH KECEMERLANGAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

MAKLUMAT DIRI

NAMA :
NO. KP :
ANGKA GILIRAN :
KOD - NAMA SEKOLAH :
KEWARGANEGARAAN :
AGAMA :
JANTINA :
KETURUNAN :
PILIHAN SBP :
PILIHAN ALIRAN :

     
ANDA BERSETUJU UNTUK DITAWARKAN KE SBP SELAIN PILIHAN ANDA
ANDA BERSETUJU UNTUK DITAWARKAN KE ALIRAN SELAIN PILIHAN ANDA
 
MAKLUMAT KOKURIKULUM
PERSATUAN / KELAB :
NAMA PERSATUAN / KELAB :
PASUKAN UNIT BERUNIFORM :
NAMA PASUKAN UNIT BERUNIFORM :
SUKAN DAN PERMAINAN :
SUKAN DAN PERMAINAN YANG DIWAKILI :
TUGAS-TUGAS KHAS :
   
MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA
NAMA BAPA /PENJAGA :
NO. MYKAD BAPA /PENJAGA :
KEWARGANEGARAAN BAPA :
PEKERJAAN BAPA /PENJAGA :
NAMA IBU :
NO. MYKAD IBU :
KEWARGANEGARAAN IBU :
PEKERJAAN IBU :  
PENDAPATAN BULANAN BAPA /PENJAGA :
PENDAPATAN BULANAN IBU :
BILANGAN ANAK DI BAWAH TANGGUNGAN :

     
ALAMAT SURAT MENYURAT    
ALAMAT :

   

   
POSKOD :
BANDAR :
NEGERI :
NO. TEL :

AKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa semua maklumat dan keterangan yang dinyatakan di atas adalah benar dan tepat.
Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak benar, permohonan ini akan terbatal dengan
sendirinya
 
Tarikh: ________________________ ________________________
Tandatangan Pemohon
  Nama Pemohon:
   
PENGESAHAN PENGETUA
Saya *MENGESAHKAN/ TIDAK MENGESAHKAN bahawa semua maklumat dan keterangan yang
dikemukakan di atas adalah benar dan tepat.
 
Tarikh: ________________________ ________________________
  Tandatangan Pengetua

*potong yang tidak berkenaan Nama:

Cop Rasmi