NO SIRI

BORANG TUNTUTAN PEMOHONAN SYER KOSISWA

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN
1. Sila bawa bersama salinan dokumen sebagaimana berikut :-.
i) Kad Pengenalan Pemohon
ii) Kad Pelajar Pemohon
iii) Slip potongan pembayaran SYER KOSISWA semasa pendaftaran semester 1.
(Boleh didapati di UPSI Portal bahagian “FINANCE” atau di Pejabat Bendahari UPSI)
iv) Salinan No Akaun Bank atau Muka Depan Buku Bank
2. Pihak kami berhak menolak permohonan anda, sekiranya maklumat yang diberi tidak lengkap atau
tidak jelas.

ARAHAN: Borang Ini Hendaklah Ditulis Dengan Huruf Besar Sahaja.

Tandakan ( / ) Pada Bahagian Yang Berkenaan.

MAKLUMAT AHLI

NAMA PENUH:

NO K/P:

BANK :

CIMB MAYBANK ISLAM

NO AKAUN BANK:

ALAMAT SURAT MENYURAT:

NO.TELEFON : EMEL:

BANGSA:

MELAYU CINA INDIA LAIN -LAIN

NYATAKAN:

MAKLUMAT PENDIDIKAN

BIDANG PENGAJIAN : ISMP/ISM

NO MATRIK :

MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA @ WARIS (KECEMASAN)

NAMA:

ALAMAT SURAT MENYURAT:

NO.TELEFON:
 PRNGAKUAN PEMOHON

Saya______________________________________ mengaku bahawa segala keterangan dan butiran

yang dinyatakan dalam borang permohonan ini adalah benar. Saya menyedari serta memahami
bahawa kesalahan memalsukan sebarang maklumat dan dokumen yang berkaitan Tuntutan
Pemohonan SYER KOSISWA boleh didakwa mengikut mana-mana undang-undang yang berkenaan.

TANDATANGAN

PENGAKUAN TERIMA SYER

NAMA: _______________________________________

NO K/P: ________________________________

NILAI SYER: ________________

TANDATANGAN AHLI:

DISAHKAN OLEH ALK:

NAMA: ____________________________________

TARIKH : TANDATANGAN ALK: