BORANG PERMOHONAN/PENYELENGGARAAN KAD DEBIT-i BANK RAKYAT

APPLICATION/MAINTENANCE FOR BANK RAKYAT DEBIT CARD-i

Sila Tandakan ( ) Di Mana Yang Berkenaan/ Please tick ( ) in relevant box

Untuk Kegunaan Bank
/ For Bank’s UseOnly
Permohonan/Penyelenggaraan Untuk : Kad Debit-i Bank Rakyat
Application/Maintenance For : No. Kad :
Card No.
No. CIF / CIF No:

Jenis Permohonan/Penyelenggaraan / Type Of Application/Maintenance

/ Pemohon Baru Tambah/Tukar/Batal Akaun Rangkaian Terlupa Nombor NPP

New Applicant Add/Change/Cancel Account No. Linkage Forgot PIN Number

Penukaran Kad Kad Rosak/Hilang /Curi

Card Replacement Card Damaged/Lost/Stolen

Kemaskini Nombor Telefon Tabung Haji

Update Telephone Number
Butiran Pemohon / Pemilik Akaun / Particulars of Applicant / Account Holder
Nama* (En/Puan/Cik) * nama pelajar
Name* (Mr/Mrs/Miss/Mdm/Ms) :

No. Kad Pengenalan Lama No. Kad Pengenalan Baru * ic

Identification No. Old IC : New IC No. : pelajar
Nama Untuk Dipaparkan Di Kad

Name To Appear On Card :

No. Telefon Bimbit No Telefon Rumah/Pejabat * no tel

Handphone No. : Home/Office Telephone No. :
pelajar
Butiran Ibu Bapa/Penjaga Bagi Pemohon Berumur bawah 18 Tahun / Particulars of Parents/Guardian for Applicant Aged below 18 Years
Old (Jika Berkenaan / Where Applicable)
* :
Nama Ibu Bapa/Penjaga / Parents/Guardian Name nama ibu / bapa
*
No. Kad Pengenalan / IC Number: ic ibu / bapa

Rujukan Semasa Kecemasan / Emergency Contact

* nama ibu / bapa *

Nama / Name : Hubungan / Relationship:
*
Nombor telefon / Telephone No.: Nombor Telefon Bimbit / Handphone*No.: no tel
ibu/bapa
Hubungan Akaun / Account Linkage
i. No Akaun Simpanan-i / Saving Account-i No. iii. Lain-lain / Other

No. Siri Buku (Jika perlu)

ii. No Akaun Semasa-i Elektronik / e-Current Account-i No

Pendaftaran dan Penyelenggaraan Bayaran Bil Setempat / Bill Payment Registration and Maintenance

No. Nama Agensi / Agency Name* Nombor Akaun / Account No.

* Agensi Berdaftar - Sila hubungi pihak cawangan / Registered Agency - Please contact branch
 Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 / Personal Data Protection Act 2010

Dengan menandatangani borang ini, Saya/Kami mengesahkan bahawa/By signing this form, I/We declare that:
• Saya/Kami dengan ini bersetuju untuk tertakluk kepada Notis Privasi/I/We hereby agree to be subjected to the Privacy Notice;
• Saya/Kami dengan ini bersetuju memberi persetujuan secara nyata (“explicit consent”) kepada Bank Rakyat untuk mengumpul, memproses
dan/atau mendedahkan data peribadi saya (termasuk data peribadi sensitif)) seperti yang dinyatakan dalam Notis Privasi/I/We hereby agree to
give my explicit consent to Bank Rakyat to collect, process and/or disclose my personal data (including sensitive personal data) as detailed out
in the Privacy Notice;
• Data peribadi yang diberikan saya/kami adalah tepat, lengkap dan terkini. Saya/Kami berjanji akan memaklumkan kepada Bank R akyat secepat
mungkin jika berlaku perubahan terhadap data peribadi saya/kami/The personal data provided by me/us is accurate, complete and up-to-date.
I/We undertake to inform Bank Rakyat immediately in the event of any changes to my/our personal data.

Pada masa tertentu, Bank Rakyat mungkin akan menghantar bahan-bahan promosi dan pemasaran yang mungkin menarik minat anda. Jika
anda tidak mahu menerima bahan pemasaran dan komunikasi daripada kami, anda boleh berbuat demikian dengan menandakan di ruang yang
bersesuaian di bawah/At times, Bank Rakyat may send you promotional and marketing materials that may interest you. If you no longer wish to
receive such marketing materials and communications from us, you may do so by ticking the relevant tick box below:
/} Ya, Saya/Kami mahu menerima bahan pemasaran dan komunikasi daripada Bank Rakyat, anak syarikat dan/atau rakan strategik dan
Saya/Kami secara eksplisit bersetuju untuk Bank Rakyat memproses data peribadi saya untuk tujuan-tujuan berkenaan/Yes, I/we would
like to receive marketing materials and communications from Bank Rakyat, its subsidiaries and/or its strategic partners and I/We explicitly
agree for Bank Rakyat to process my personal data for such purposes.
Tidak, Saya/Kami tidak mahu menerima bahan pemasaran dan komunikasi daripada Bank Rakyat, anak syarikat dan/atau rakan strategik
dan Saya/Kami tidak bersetuju untuk Bank Rakyat memproses data peribadi saya untuk tujuan-tujuan berkenaan/No, I/We do not like to
receive marketing materials and communications from Bank Rakyat, its subsidiaries and/or its strategic partners and I/We do n ot agree for
Bank Rakyat to process my personal data for such purposes.
Nama/ Name * : * maklumat pelajar
Tandatangan / Signature* :
Tarikh / Date * :

AKUAN / DECLARATION
 Saya / Kami mengesahkan bahawa segala maklumat adalah benar, tepat dan lengkap.
I / We confirm all the information given is true, correct and complete.
 Saya / Kami bersetuju bahawa penggunaan Kad Debit-i Bank Rakyat ini adalah tertakluk kepada terma-terma dan syarat-
syarat Bank Rakyat.
I / We agree to be bound by the Bank Rakyat Terms & Conditions for the use of Bank Rakyat Debit Card-i.
 Saya / Kami bersetuju membayar yuran dan caj mengikut ketetapan pihak Bank.
I / We agree to pay any fees and charges imposed by the Bank.

Pengakuan oleh Ibu Bapa/Penjaga bagi Pemohon berumur bawah 18 tahun.

Saya___________________________________ No. Kad Pengenalan _______________________ selaku Ibu/Bapa/Penjaga kepada

sebagai balasan kepada pihak Bank, atas permintaan
dan persetujuan saya, untuk memberi Kad Debit-i Bank Rakyat kepada pemohon di atas dengan ini bersetuju pada setiap masa akan
menanggung rugi pihak Bank (termasuk pengganti-pengganti hakmilik dan penerima serah hak) dari segala tindakan, prosiding, tuntutan,
permintaan, caj lewat bayar, kos dan perbelanjaan dan apa sahaja yang akan dikenakan terhadap atau ditanggung oleh pihak bank yang
timbul daripada penggunaan Kad Debit-i Bank Rakyat oleh pemohon yang dinamakan di atas. Tanggung rugi ini berkuat kuasa sepanjang
tempoh perjanjian sehingga bulan selepas tarikh lahir yang ke lapan belas (18) pemohon yang dinamakan di atas dan tanggung rugi ini
mengikat wakil-wakil diri dari waris-waris saya.

Declaration of Parents/Guardian for Applicant below 18 years old.

I I/C No. being the lawful
Parent/Guardian to in consideration of the Bank, upon my request and consent
to give the Bank Rakyat Debit Card-i to the applicant hereby agree at all times to fully indemnify the Bank (inclusive of its successors-in-title
and permitted assigns) against all actions, proceedings, claims, demands, compensation, costs and expenses whatsoever which may be
brought or made against or incurred by the Bank by reason or on account of the use of the Bank Rakyat Debit Card-i by the abovenamed
applicant. This indemnity shall remain in full force and effect until ___________months after the eighteen (1 8) birthday of the abovenamed
applicant and shall be binding on my heirs and personal representatives.

__________________________________________ ____________________________________________
Tandatangan Pemohon / Pemilik Akaun / Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga /
Applicant’s / Account Holder’s Signature Parents’ / Guardian’s Signature
Tarikh / Date : Tarikh / Date :

UNTUK KEGUNAAN CAWANGAN / FOR BRANCH USE ONLY

Disediakan : Disemak dan Diluluskan oleh :

Prepared by Verified and Approved by
Tarikh / Date : Tarikh / Date :