APLIKASI KARTU KREDIT BNI

NO. REFERRAL ID P031024JBLUHGH

PILIH KARTU KREDIT BNI MASTERCARD WORLD

INFORMASI PRIBADI (WAJIB DIISI DENGAN LENGKAP MEMAKAI HURUF BESAR)

No. Identitas (sesuai KTP) : 3 3 1 0 0 9 0 7 0 4 9 4 0 0 0 1
Nama Lengkap (sesuai KTP) :
I W A N S U N A R D I
Telepon rumah :
(Kode area+ nomor)
0 8 8 2 - 0 0 8 8 9 4 5 8
No. Handphone :
0 8 8 2 0 0 8 8 9 4 5 8 4
Alamat e-mail : I W A N P A T I W A R A 0 1 @ G M A I L . C O M

Dengan menandatangani aplikasi ini saya menyatakan bahwa Kartu Kredit BNI hanya digunakan sebagai alat pembayaran transaksi
belanja di merchant atau penarikan tunai di ATM. Saya bersedia untuk tunduk dan terikat pada syarat-syarat dan ketentuan dalam Buku
Petunjuk Layanan Kartu Kredit BNI, Card Mailer, dan Website BNI bila permohonan ini disetujui dan menyatakan semua data, informasi
serta dokumen yang akan disampaikan adalah benar. Untuk kepentingan penerbitan Kartu Kredit BNI dan selama menjadi pemegang Kartu
Kredit BNI nantinya, saya memberikan persetujuan dan/kuasa kepada BNI untuk:

a. Memperoleh dan memerika kebenaran data dan/atau informasi yang saya berikan dari pihak manapun.
b. Menerima atau menolak permohonan aplikasi Kartu Kredit saya, termasuk menentukan limit Kartu Kredit dan menentukan perubahan
tipe Kartu Kredit dari tipe Kartu Kredit yang saya ajukan sesuai hasil Analisa BNI dan sesuai ketentuan yang berlaku di BNI. Seluruh
dokumen yang telah diserahkan kepada BNI tidak dapat dikembalikan.
c. Mengubah syarat dan ketentuan Kartu Kredit BNI sewaktu-waktu atas pertimbangan BNI maupun mengikuti ketentuan perundang-
undangan yang berlaku dengan pemberitahuan sebelumnya kepada Pemegang Kartu melalui media surat menyurat, SMS, Email dan
Website BNI.
d. Menginformasikan kepada pemegang kart mengenai produk, program dan kegiatan lainnya sehubungan dengan fitur, fasilitas atau
layanan BNI kepada pemegang kart melalui media tulisan, telepon dan media lainnya (elektronik maupun non elektronik).
e. Melakukan pemblokiran sementara terhadap rekening kartu dalam kaitan dengan pemenuhan kewajiban saya sebagai pemegang kartu
dan/atau kepentingan investigasi sehubungan terjadinya penyalahgunaan terhadap kartu saya.
f. Mengkompemsasi, menjual atau mencairkan harta kekayaan yang saya serahkan secara sukarela untuk menyelesaikan kewajiban saya
kepada BI dalam hal saya dinyatakan lalai dalam melaksanakan kewajiban yang timbul dari penggunaan kartu saya.
g. Memblokir/mendebet/mencairkan rekening giro, deposito ataupun tabungan saya yang ada di BNI baik yang telah ada maupun yang ada
di kemudian hari, guna menyelesakan kewajiban saya yang timbul dari penggunaan kartu (kartu utama maupun kartu tambahan),
dengan mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1813, 1814, dan 1816 KUH Perdata.
h. Memungut iuran tahunan setelah permohonan di setujui dan kartu telah dikirimkan pemohonan kartu meskipun aktivasi kartu belum
dilakukan, dengan besarnya iuran tahunan sebagaimana tercantum pada Formulir Aplikasi Kartu Kredit BNI dan Buku Petunjuk Layanan
Kartu Kredit BNI, termasuk membebankan biaya meterai atas pembayaran tagihan saya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
i. Membatalkan/menutup kartu apabila Pemegang Kartu tidak melaksanakan/mematuhi ketentuan BNI yang berlaku, Principal dan Otoritas
Perbankan atau pemerintah yang terkait dengan kartu kredit.
j. Apabila karena suatu perubahaan peraturan perundang-undangan atau kebijakan pemerintah atau keputusan badan peradilan atau
arbitrase atau karena alas an apapun, salah satu atau lebih dari ketentuan dalam Formulir Aplikasi Kartu Kredit BNI ini menjadi atau
dinyatakan tidak sah, tidak berlaku, tidak mengikat atau tidak dilaksanakan, maka ketentuan-ketentuan lain dalam Perjanjian Formulir
Aplikasi Kartu Kredit BNI ini dinyatakan tetap berlaku dan mengikat Para Pihak dan dapat dilaksanakannya ketentuan-ketentuan lainnya
yang terdapat dalam Formulir Aplikasi Kart Kredit BNI ini tidak akan dipengaruhi atau dihalangi dengan cara apapun.
k. Apabila saya memasukkan nomor rekening dan OTP, maka dengan ini saya menyatakan bahwa dengan memasukkan nomor rekening
dan OTP dalam E-form merupakan suatu bentuk persetujuan yang sah dalam bentuk persetujuan elektronik yang saya berikan atas
pengajuan Kart Kredit BNI dan oleh karena itu saya bertanggung jawab penuh atas konsekuensi dan risiko yang akan timbul atas
persetujuan pengajuan Kartu Kredit BNI yang saya berikan tersebut.
l. Apabila saya tidak memasukkan nomor rekening dan OTP, maka dengan ini saya menyatakan bahwa tanda tangan elektronik yang saya
lakukan melalui penyelenggara tanda tangan elektronik tersertifikasi adalah benar merupakan tanda tangan saya dan saya bertanggung
jawab penuh atas konsekuensi dan risiko yang akan timbul setelahnya. Tanda tangan elektronik dilakukan melalui penyelenggara tanda
tangan elektronik tersertifikasi yang terdaftar pada kementerian komunikasi dan informatika Republik Indonesia.

KHUSUS PENGAJUAN KARTU KREDIT BNI TELKOMSEL

Khusus untuk pengajuan Kartu Kredit BNI Telkomsel, saya memahami bahwa Kartu Kredit BNI Telkomsel yang saya ajukan merupakan
produk kerja sama antara BNI dengan PT Telekomunikasi Seller ("TELKOMSEL"), dimana untuk setiap permohonan Kartu Kredit BNI Telkomsel
yang telah disetujui, akan ditawarkan berlangganan paket Kartu Halo Co-Brand BNI Telkomsel (informasi paket dapat dilhat di
www.telkomsel.com) dan fitur Bill Payment Kartu Halo Telkomsel, dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada BNI untuk
memberikan data/informasi pribadi saya kepada TELKOMSEL untuk selanjutnya dilakukan penawaran paket Kartu Halo Co-Brand BNI
Telkomsel dan fitur Bill Payment Kartu Halo Telkomsel.

Tanda tangan Pemohon Kartu Utama

1 0 / 0 3 / 2 0 2 4
(tgl/bln/thn)

(x)
Berkenaan dengan Pernyataan, Persetujuan dan Kuasa tersebut di atas, dengan ini saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai
ketentuan Hukum yang berlaku,termasuk dalam hal ini di kemudian terdapat data, keterangan dan/atau surat dokumen untuk aplikasi ini
yang tidak benar. Perjanjian dalam Formulir Aplikasi Kartu Kredit BNI ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan-
undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan.

Saya bersedia memberikan persetujuan dan/atau kuasa kepada BNI untuk menggunakan dan/atau memberikan data dan/atau informasi saya
sebagai pemegang kartu kepada pihak lain yang bekerja sama dengan BNI termasuk perusahaan anak dan pihak terafiliasi dengan BNI, baik
dalam rangka pengembangan/pelaksanaan produk/layanan BNI maupun pengembangan/pelaksanaan produk/layanan pihak lain yang
bekerja sama dengan BNI, baik untuk tujuan komersial maupun tujuan lainnya termasuk bersedia untuk mendapatkan penawaran produk BNI
lainnya, serta penawaran dari pihak lain yang bekerja sama dengan BNI termasuk perusahaan anak dan pihak terafiliasi dengan BNI.

Dengan memberikan persetujuan di bawah ini saya telah memahami mengenai tujuan dan konsekuensi dari penggunaan/pemberian data
dan/atau informasi tersebut termasuk atas kesediaan saya untuk menerima penawaran produk-produk lainnya.

Tanda Tangan Pemohon

Setuju Tidak

PERLINDUNGAN PERISAIPLUS

Dengan ini saya setuju mengikuti produk asuransi PerisaiPlus yang memberikan perlindungan total saldo terhutang Kartu Kredit BNI Saya dan
menyanggupi pembebanan premi setiap bulan sebesar 0,69% dari total saldo terhutang Saya.

Tanda Tangan Pemohon

Setuju Tidak