Kop Surat Perusahaan

Surat Pernyataan Prinsip Mengenal Nasabah

Surat Pernyataan ini dibuat di pada hari tanggal oleh:

- Nama :
Nomor KTP/SIM/Paspor*) : (fotokopi terlampir)
Alamat :
Telepon :
Jabatan :

dan
- Nama :
Nomor KTP/SIM/Paspor*) : (fotokopi terlampir)
Alamat :
Telepon :
Jabatan :

masing-masing bertindak dalam jabatannya tersebut di atas, dan sebagai demikian sah bertindak
untuk dan atas nama , perseroan yang didirikan berdasarkan hukum
, berkedudukan di dan beralamat di
(”Pemegang Rekening”), sehubungan dengan transaksi
(”Transaksi”) yang dijalankan dengan PT Bank Danamon Indonesia Tbk selaku Bank Kustodian,
Pemegang Rekening dengan ini menyatakan telah melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Pemegang Rekening telah memiliki suatu kebijakan dan prosedur tertulis mengenai Pedoman
Standar Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme
(APU & PPT) serta Prinsip Mengenal Nasabah sesuai dengan regulasi yang berlaku.
2. Sebelum menerima suatu pihak menjadi nasabah, Pemegang Rekening telah melakukan
identifikasi dan verifikasi termasuk pertemuan langsung dengan nasabah (face to face) untuk
melakukan proses Customer Due Diligence (CDD) atas nasabah dan meminta informasi
mengenai latar belakang dan identitas calon nasabah, maksud dan tujuan pembukaan
rekening efek calon nasabah, informasi lain yang memungkinkan Pemegang Rekening untuk
dapat mengetahui profil calon nasabah, serta identitas pihak lain (beneficial owner) dalam hal
calon nasabah bertindak untuk dan atas nama pihak lain (beneficial owner).
3. Pemegang Rekening telah meminta kepada calon nasabah bukti-bukti identitas dan
dokumen-dokumen pendukung sebagai bukti atas informasi yang diberikan calon nasabah
sebagaimana yang dipersyaratkan dalam ketentuan APU & PPT serta yang dimaksud point 2
di atas.
4. Pemegang Rekening tunduk pada pengawasan dari otoritas yang berwenang.

Page 1 of 2
BDI/FI/0812/RA
Kop Surat Perusahaan

5. Pemegang Rekening wajib melakukan verifikasi yang lebih ketat (enhanced due diligence)
untuk calon nasabah dan pengendali calon nasabah yang dianggap terkait dan/atau memiliki
risiko tinggi terhadap praktik pencucian uang dan/atau pendanaan kegiatan terorisme.
6. Pemegang Rekening bersedia memberikan informasi dan salinan dokumen pendukung dari
nasabah jika dibutuhkan oleh Bank Kustodian.
7. Segala risiko yang timbul akibat dibuatnya Surat Pernyataan ini menjadi beban dan tanggung
jawab Pemegang Rekening.
8. Surat Pernyataan ini tidak dapat dicabut tanpa persetujuan Bank Kustodian dan berlaku
selama Pemegang Rekening masih melakukan Transaksi dengan Bank Kustodian.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemegang Rekening

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Pemegang Rekening adalah pihak yang memiliki rekening serta menggunakan jasa Bank Kustodian.
Nasabah adalah pihak yang menggunakan jasa Pemegang Rekening.

Page 2 of 2
BDI/FI/0812/RA