TRUST AND NOMINATION FORM / BORANG AMANAH DAN PENAMA

POLICY NO / NO POLISI
DATE / TARIKH

PART A: DETAILS OF ASSURED / POLICY OWNER / BUTIRAN PEMUNYA POLISI

Name of Assured/ Policy Owner (Who is also the Life Assured):

Nama Pemunya Polisi (Yang juga hayat yang diinsuranskan )

Religion/ Agama : Muslim / Muslim Non Muslim / Bukan Muslim

Marital Status/ Status Perkahwinan: Single / Bujang Married / Berkahwin Divorced / Bercerai Widowed / Balu / Duda
Any children?/Punyai anak dikala ini? Yes / Ya No / Tidak

PART B: NOMINATION / PENAMAAN

Nominee(s) / Butir-butir Penama :
I (Assured) hereby nominate the following person(s) to be the nominee(s) of this policy with immediate effect.
Saya (Pemunya Polisi,) dengan ini menamakan penama-penama di bawah untuk polisi ini berkuatkuasa serta merta.

NRIC, BC or
% of Share /
Passport No. Relationship
Date of Birth Nationality Bahagian
Name / Nama No KP(baru&lama), Perhubungan Address / Alamat
Tarikh Lahir Warganegara (Total /Jumlah
Surat Beranak atau
100%)
Pasport

I make this nomination after having read and understood the Important Notes for Nomination and Trust below.
Saya dengan ini membuat penamaan setelah membaca dan memahami Nota Penting untuk Penamaan dan Amanah.

_______________________________ _______________________________
Signature of Assured / Tandatangan Pemunya Polisi Signature of Witness / Tandatangan Saksi
Name / Nama : Name / Nama :
IC No / No KP : IC No / No KP:
Tel No / No Tel: Tel No / No Tel:
Address / Alamat:

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U) Version/versi Oct2013

Form ID 11301006 Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur.
P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur.
page/mukasurat 1/3
 POLICY NO/NO POLISI
DATE/TARIKH

PART C: APPOINTMENT OF TRUSTEE / PERLANTIKAN PEMEGANG AMANAH

(To be completed only if the proposer is a non-Muslim and the nominee(s) is/are the proposer's husband, wife and/or child, or parent (when there is no
husband or wife or child living at the time of making this nomination). Hanya boleh diisi sekiranya pencadang bukan beragama Islam dan penama ialah suami,
isteri dan/atau anak, atau ibu bapa (jika tiada suami atau isteri atau anak yang hidup sewaktu penamaan ini dibuat).

I (Assured), hereby appoint the following person(s) as trustee(s) for the nominee(s) above.
Saya,(Pemunya Polisi) dengan ini melantik orang yang berikut sebagai pemegang amanah bagi penama di atas.

Trustee 1 / Pemegang Amanah 1 Trustee 2 / Pemegang Amanah 2

Name / Nama:

NRIC or Passport No /
No.KP atau Pasport:

Date of Birth /
Tarikh Lahir

Address / Alamat:

Nationality / Warganegara

DATA PRIVACY DECLARATION FOR TRUSTEE / PENGAKUAN DATA PERIBADI UNTUK PEMEGANG AMANAH
I/We, Trustee(s), hereby agree / Saya/Kami, Pemegang Amanah dengan ini dipersetujui:-
The Trustee(s) consents and authorizes Prudential Assurance Malaysia Berhad (“PAMB”), its group of companies and its service providers to collect, hold
use, delete, disclose, transfer (where necessary to places outside Malaysia) and process all the Trustee(s)’s personal data provided under the Policy or that is
subsequently obtained by Prudential from time to time for the purposes of this Application and to enable Prudential to perfor m its obligations under the
Policy. The Trustee(s) has the right to his/her personal data that PAMB holds, to correct any errors or withdraw any part of this consent by contacting
Prudential in writing. Such withdrawal of consent may prevent PAMB from performing its obligations under this Agreement or the Policy.
Pemegang Amanah bersetuju dan membenarkan Prudential, termasuk kumpulan syarikat Prudential dan pihak pembekal yang dilantik, untuk mengumpul, memegang,
mengguna, memadam, mendedah, memindah (jika perlu luar dari Malaysia) dan pemprosesan semua data peribadi Pemegang Amanah di bawah polisi atau yang kemudian
diperolehi oleh Prudential dari masa ke semasa bagi tujuan perjanjian dan membolehkan Prudential menjalankan tanggungjawab di atas polisi. Pemegang Amanah
mempunyai hak ke atas data peribadi yang dipegang Prudential , membetulkan sekiranya ada kesilapan atau menarik balik persetujuan dengan menghubungi Prudential
secara bertulis. Penarikan persetujuan boleh menyebabkan Prudential tidak dapat menjalankan tanggungjawa b diatas perjanjian atau polisi.

__________________________________________ __________________________________________
Signature of /Tandatangan :
Signature of Appointed Trustee 1/ Signature of Appointed Trustee 2/
Tandatangan Pemegang Amanah 1 Tandatangan Pemegang Amanah 2
Name / Nama : Name / Nama :
Tel No / No Tel: Tel No / No Tel:

I (Assured) make this appointment after having read and understood the Important Notes for Nomination and Trust Below.
Saya (Pemunya Polisi) dengan ini membuat perlantikan pemegang amanah setelah membaca dan memahami Nota Penting untuk Penamaan dan Amanah.

__________________________________________ _____________________________
Signature of /Tandatangan : Signature of Assured / Tandatangan Pemunya Polisi Signature of Witness / Tandatangan Saksi
Name / Nama : Name / Nama :
IC No / No KP : IC No / No KP:
Tel No / No Tel:
Address / Alamat:

Version/versi Oct2013
Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)
page/mukasurat 2/3
Form ID 11301006 Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur.
P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur.
 POLICY NO/NO POLISI
DATE/TARIKH

PART D: REVOCATION OF EXISTING TRUSTEE(S) OR NOMINEE(S)/

PEMBATALAN PEMEGANG AMANAH ATAU PENAMA YANG TELAH WUJUD
I (Assured) wish to REVOKE (Please tick the boxes accordingly): Saya (Pemunya Polisi) ingin MEMBATALKAN (Sila tandakan kotak yang berkenaan):
Revoke existing nominee(s) / Batal kesemua penama yang wujud terdahulu .
Revoke existing nominee(s) and appoint new nominee / Batal kesemua penama yang wujud terdahulu dan melantik penama yang baru.
Revoke existing trustee(s) / Batal Kesemua pemegang amanah yang wujud terdahulu.
Revoke existing trustee(s) and appoint new trustee / Batal kesemua pemegang amanah yang wujud terdahulu dan melantik pemegang amanah yang baru.

_______________________________________________________ _______________________________________________________
Signature of Existing Appointed / Automatic Trustee Signature of Existing Appointed / Automatic Trustee
Tandatangan Pemegang Amanah Tandatangan Pemegang Amanah
Name / Nama : Name / Nama :
IC No / No KP : IC No / No KP :
Tel No / No Tel: Tel No / No Tel:

__________________________________________
_________________________
Signature of Witness /Tandatangan Saksi
Signature of Assured / Tandatangan Pemunya Polisi
Name / Nama :
Name / Nama :
IC No / No KP:
IC No / No KP :
Tel No / No Tel:
Address / Alamat:

IMPORTANT NOTES FOR NOMINATION AND TRUST /NOTA PENTING UNTUK PENAMAAN DAN AMANAH
1. If you (non-Muslim) nominate your spouse, child or parents (where there is no spouse or child living at the time of nomination), a trust of the policy moneys is created in
favour of the nominee(s) under Schedule 10 of the Financial Services Act 2013 (FSA).
Jika anda (bukan beragama Islam) menamakan suami atau isteri, anak atau ibubapa anda (jika tiada suami atau isteri atau anak yang masih hidup sewaktu penamaan),
suatu amanah ke atas wang polisi akan diwujudkan untuk manfaat penama di bawah Jadual 10 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 (FSA).
2. Where a trust is created, you should appoint a trustee, other than yourself, for the policy moneys. Where no trustee is appointed, the nominee(s) competent to contract shall
be the trustee(s).
Sekiranya suatu amanah diwujudkan, anda hendaklah melantik seorang pemegang amanah, selain daripada diri anda sendiri, bagi wang polisi tersebut . Sekiranya tiada
pemegang amanah dilantik, penama atau para penama yang kompeten untuk berkontrak akan menjadi pemegang amanah.
3. If there is more than one nominee who is competent to contract, those nominees shall be joint trustees.
Sekiranya terdapat lebih daripada satu penama yang kompeten untuk berkontrak, penama-penama itu hendaklah menjadi pemegang amanah bersama.
4. No trust is created for a Muslim assured/proposer, therefore, a nominee of a Muslim assured/proposer shall distribute the policy moneys according to Islamic Law.
Tiada amanah akan diwujudkan bagi seorang yang beragama Islam, oleh itu, penama bagi pemegang polisi/pencadang yang beragama Islam hendaklah mengagihkan wang
polisi menurut Undang-Undang Islam.
5. The witness to this nomination must at least be 18 years of age and cannot be a named nominee or trustee.
Saksi kepada penamaan ini mestilah sekurang-kurangnya berumur 18 tahun dan bukan salah seorang daripada penama atau pemegang amanah.
6. No partial revocation of nominee(s) or trustee(s) is/are allowed.
Pembatalan sebahagian dari penama atau pemegang amanah adalah tidak dibenarkan.
7. Where no trust is created, the nominee shall receive the policy moneys as an executor and not a beneficiary. If your intention is for the nominee(s) to receive the policy
moneys beneficially, then you must legally assign the policy moneys to such person(s).
Sekiranya tiada amanah diwujudkan, penama akan menerima wang polisi sebagai wasi dan bukannya sebagai benefisiari. Sekiranya anda berniat sup aya penama menerima
wang polisi sebagai benefisiari, anda hendaklah secara sah menyerahkan hak wang polisi kepada penama tersebut.
8. Please refer to Schedule 10 of the FSA, for more information on ‘Payment of Policy Moneys under Life Policy and Personal Accident Policy’.
Sila rujuk kepada Jadual 10 FSA, untuk maklumat lanjut mengenai ‘Pembayaran Wang Polisi di bawah Polisi Hayat da n Polisi Kemalangan Diri’.
9.In the event that there is any inconsistency between the English and Malay versions of this Form and for the purposes of interpretation and construction, the English
language version shall prevail and be given effect to.
Sekiranya terdapat sebarang ketidakselarasan di dalam borang ini di antara versi Bahasa Inggeris dengan versi Bahasa Malaysia, bagi tujuan tafsiran dan pentafsiran,
versi Bahasa Inggeris akan diguna pakai dan diberi keutamaan.

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U) Version/versi Oct2013

Form ID 11301006 Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur.
P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur.
page/mukasurat 3/3