SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA KREDIT (SPAJK)

A. DATA CALON TERTANGGUNG/PESERTA

Nama sesuai ID
No. KTP/KITAS/Paspor NPWP Pekerjaan
Kewarganegaraan WNI WNA: Uraian Tugas
Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn Nama Perusahaan
Jenis Kelamin Pria Wanita Penghasilan Bersih/thn
Status Pernikahan Belum Kawin Kawin Janda/Duda Sumber Penghasilan
Tinggi dan Berat Badan cm kg Uang Pertanggungan
Alamat Tempat Tinggal Jumlah Pinjaman
Nama Debitur
Telepon [R] [HP] [K]
Alamat E-Mail
Apakah ada pengajuan Asuransi, pemulihan Polis atau perpanjangan polis yang Anda miliki pernah ditolak, ditunda, dikenakan Premi tambahan, ditambahkan dengan
pengecualian khusus/tambahan atau diberikan syarat dan ketentuan yang direvisi dari Perusahan Asuransi mana pun juga? atau pernahkah Anda mengajukan klaim untuk
Polis Asuransi yang Anda miliki untuk manfaat asuransi apa pun?
Tidak Ya. Mohon berikan penjelasan :

B. PERTANYAAN KESEHATAN
Ya Tidak
1. Apakah Anda pernah/sedang menjalani perawatan/pengobatan dari suatu kondisi medis atau menjalani/dijadwalkan untuk pembedahan/operasi
yang belum dirasakan untuk kondisi, penyakit dan/atau gangguan sebagai berikut:
Tekanan darah tinggi Kelainan darah dan/atau pembuluh darah Epilepsi
Penyakit jantung Stroke dan/atau kelainan pembuluh darah otak Kelainan hormonal
Diabetes (kencing manis) Gangguan dan/atau infeksi saluran pernafasan AIDS/HIV
Thyroid (gondok) Penyakit liver dan/atau empedu/saluran empedu Kelaian bawaan
Kanker/kista/tumor/benjolan Penyakit ginjal dan/atau saluran kemih Lainnya:
Gangguan pencernaan Gangguan pada tulang belakang, sendi dan/atau otot

2. Dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, apakah Anda pernah disarankan untuk menjalani rawat inap untuk pengobatan dari suatu kondisi medis
atau dijadwalkan untuk pembedahan/operasi yang belum dilaksanakan, atau apakah Anda pernah mengalami atau sakit yang mengharuskan Anda
menjalani pengobatan (selain dari flu, pilek/influenza, tifus, dan/atau demam berdarah) atau perawatan rumah sakit, atau menjalani pembedahan
operasi di rumah sakit atau klinik, atau dalam observasi, atau menjalani pemeriksaan penunjang diagnostik atau investigasi (termasuk foto rontgen ,
EKG, laboratorium darah, biopsi, dan lain-lain)?

3. Apakah Anda berpartisipasi atau berniat berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya baik sebagai pekerjaan ataupun untuk tujuan rekreasi yang
berhubungan dengan kegiatan kepolisian, militer, kelautan, pertambangan, minyak dan gas bumi, mendaki gunung, terjun payung, menyelam,
aktivitas bawah air yang membutuhkan penggunaan alat bernafas, olahraga bermotor, mengemudikan pesawat terbang kecuali sebagai penumpang
pada pesawat komersil yang berjadwal tetap, atau kegiatan berbahaya lainnya?

Apabila ada jawaban "Ya" dari pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas, harap jelaskan lebih lanjut dengan melengkapi nama penyakit, jenis operasi, waktu pengobatan yang
pernah/masih diberikan, kondisi saat ini, dan nama rumah sakit serta dokter yang merawat. Gunakan lembar kertas baru apabila dibutuhkan dan bubuhkan tanggal serta
tanda tangan Anda.

C. PERNYATAAN DAN KUASA

Dengan ini saya:
1. Menyatakan bahwa keterangan yang diberikan dalam SPAJK ini adalah yang sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar
dan/atau terjadi pemisahan (split ) pinjaman untuk memperoleh pertanggungan dari perusahaan asuransi lain, maka PT Sun Life Financial Indonesia berhak untuk
mengambil tindakan yang dianggap perlu termasuk namun tidak terbatas pada tindakan hukum dan/atau pembatalan pertanggungan atas diri saya.
2. Memberikan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali kepada PT Sun Life Financial Indonesia dan afiliasinya untuk:
a. Memberitahukan kepada pihak ketiga dan menggunakan informasi dan data yang diberikan dalam SPAJK dan segala perubahannya untuk keperluan
pertanggungan dan pelayanan asuransi dan segala hal yang berkaitan dengannya.
b. Mendapatkan semua catatan riwayat kesehatan saya/kami dari tenaga medis/rumah sakit/klinik, puskesmas, dan/atau laboratorium, perusahaan asuransi atau
perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga, atau pihak lain yang memiliki catatan riwayat kesehatan saya dan untuk memberikan catatan kesehatan saya
kepada pihak ketiga selama pihak ketiga tersebut dapat menunjukkan secara wajar bahwa mereka memiliki wewenang berdasarkan perjanjian atau peraturan yang
berlaku atau kuasa dari saya untuk mendapatkan catatan riwayat kesehatan saya. Kuasa ini merupakan hal yang tidak terpisah dari SPAJ dan mengikat saya, ahli
waris, dan keluarga saya. Untuk pelaksanaan kuasa ini saya dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan dalam Pasal 1813, 1814, 1815 dan 1816 Kitab Undang-
undang Hukum Perdata. Salinan/fotokopi dari kuasa ini sama sah dan berlakunya sesuai dengan dokumen aslinya.
3. Menyatakan bahwa keterangan mengenai jumlah pinjaman adalah uang yang sebenarnya diperoleh dari pihak Pemberi Pinjaman.
4. Pertanggungan asuransi berlaku setelah PT Sun Life Financial Indonesia memberikan persetujuan pertanggungan dan memenuhi ketentuan serta persyaratan yang
tercantum dalam polis dan/atau Tanda Kepesertaan Asuransi.
5. PT Sun Life Financial Indonesia berhak untuk menolak permohonan pertanggungan yang tidak memenuhi persyaratan pertanggungan.

Tempat dan Tanggal Tanda Tangan: Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:
Mengetahui:

Tanda Tangan, Nama Jelas dan Kode Staf Bank Pemberi Referensi Tanda Tangan dan Nama Jelas Calon Tertanggung
Hanya diisi oleh Staf Bank Pemberi Referensi
Jenis Pinjaman Rumah Jenis Perlindungan Hanya Jiwa Jangka waktu pinjaman Tahun / Bulan
Tipe Pinjaman Rumah Reguler Fleksi Kredit Cicilan Tetap Top Up Masa Asuransi* Tahun / Bulan
Area Credam** Masa asuransi akan tercantum dalam sertifikat Asuransi Jiwa Kredit sebagai jangka waktu pinjaman

HP Staf Bank Pemberi Referensi * Diisi bila mengambil cicilan ringan ** Credit Administration Center

Alamat E-Mail Alamat E-Mail pengiriman: SLI_PDSupport@sunlife.com

PT Sun Life Financial Indonesia akan melakukan proses penerimaan nasabah berdasarkan informasi nasabah yang tertera pada SPAJK. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian informasi pada SPAJK
yang diterima oleh PT Sun Life Financial Indonesia, maka PT Sun Life Financial Indonesia hanya akan mengacu pada SPAJK yang diterima oleh PT Sun Life Financial Indonesia.
CL - SPAJK Ver.12-1017