FORMULIR KLAIM

Build A Better Future

PENGAJUAN KLAIM:
Catatan Pen�ng :
Meni nggal Dunia 1. Formulir klaim ini harus diisi oleh Penerima Manfaat / Pengajuan Klaim
2. Jawab semua pertanyaan di bawah dengan lengkap, jelas dan benar,
Ca ca t Tetap & Total beri tanda √ pada pilihan yang tersedia
3.Lengkapi dokumen klaim yang dibutuhkan agar proses klaim
Ra wa t Inap dapat diproses dengan cepat dan akurat
Penya kit Kri �s

Data Pemegang Polis/Tertanggung:

Nama Pemegang Polis _________________________________________________________

Nama Tertanggung _________________________________________________________
Tanggal Lahir Tertanggung
No. Polis/No. Ser�fikat _________________________________________________________
Hubungan dengan Tertanggung Diri Sendiri Sua mi /Istri Ora ngtua/Anak Ka ka k/Adik

Data Klaim
Penyebab kl aim Penya kit Kecel akaan La i nnya:
Ta nggal terjadinya klaim , , (Tgl/Bln/Thn)
Nama tempat terjadinya klaim
Nama Dokter yang merawat/memeriksa
Kel uhan & gejala ya ng menyebabkan terjadinya klaim
Ka pa n pertama kali keluhan & gejala muncul , , (Tgl/Bln/Thn)
Na ma penyakit atau gangguan ya ng diderita
Apa kah Tertanggung sebelumnya pernah dirawat/berobat/ Ya , ta nggal , , (Tgl/Bln/Thn)
konsultasi untuk penyakit yang diderita atau penyakit Ti da k
lainnya Na ma penyakit :
Na ma Dokter & RS:
Ji ka Ya, l engkapi data disamping Al a mat:

Penyebab karena kecelakaan:

Tempat & ta nggal terjadinya kecelakaan & , , (Tgl/Bln/Thn)
Kronol ogis kecelakaan

Informasi Lain:
Apa kah Tertanggung memiliki Polis di As uransi lain ? Ya (ji ka Ya, mohon sebutkan di bawah) Ti dak
Na ma Perusahaan Asuransi/Nama program /
No. Pol i s / Tanggal Efek�f & , , (Tgl/Bln/Thn)

PERNYATAAN-PERNYATAAN DAN KUASA

Dengan ini Saya/Kami MENYATAKAN dan MENYETUJUI bahwa saya/kami telah membaca,
menger� dan menjawab pertanyaan-pertanyaan di atas dengan lengkap dan benar.
Dengan ini saya MENYETUJUI dan MEMBERIKAN KUASA yang �dak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum dalam pasal
1813 KUH Perdata kepada se�ap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Laboratorium, Ins�tusi Medis manapun, Perusahaan Asuran-
si/Reasuransi, Badan Hukum/Lembaga atau Perorangan yang mempunyai catatan / keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan
Tertanggung, untuk menyerahkan kepada PT. Asuransi Ciputra Indonesia atau mereka yang diberi kuasa olehnya, se�ap informasi
kesehatan termasuk tetapi �dak terbatas pada data-data kesehatan. Salinan dari Surat Kuasa ini berlaku dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama seper� aslinya.
Di ta ndatangani di : _______________________________ Ta nggal (Tgl/Bulan/Thn) : , ,
Ya ng mengajukan klaim (Penerima Ma nfaat) Al a mat :

Nomor Tel / HP :
Ema il :
(Nama Lengkap & Tanda Tangan Sesuai KTP) Hubungan dengan Tertanggung :

PT. Asuransi Ciputra Indonesia DBS Bank Tower Lt. 14 Ciputra World 1, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav 3-5 Jakarta 12940 FORM/CLM/ACI/2018/1.1
Tel: 1500239 Fax: (6221) 29889880 Web: www.ciputralife.com