FORMULIR PERMOHONAN ASURANSI JIWA SYARIAH

PT AVRIST ASSURANCE
A. DATA LENGKAP CALON PESERTA (Diisi dengan huruf cetak) Nomor Polis : -

Nama Lengkap : Tujuan Penggunaan Dana :

No Rekening Bank :
No. Identitas Diri : Alamat Sesuai KTP :
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Tempat / : Alamat Tempat :
Tanggal Lahir : - - (tgl/bln/thn) Tinggal Sekarang (Bila
Berbeda dengan KTP)
Status : Kawin Janda/Duda Belum Kawin
No. Telepon Rumah /HP :
Warganegara : WNI WNA
Apakah anda memiliki kewajiban pajak di negara lain? Berat Badan : kg Tinggi Badan: cm
YA TIDAK
(Jika jawaban YA, harap mengisi form deklarasi) Berat Badan Setahun : kg
Pekerjaan : yang Lalu
Detail Pekerjaan : Sebab Perubahan :

Jabatan : Nama dan Alamat Dokter Pribadi Anda :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Jumlah Penghasilan
pertahun (Rp) :

Sumber Dana :

B. DATA FASILITAS C. INFORMASI BANK

Jenis Fasilitas : Mortgage Personal Loan Multiguna TSA Pemilik Polis :
Lainnya
Jumlah Manfaat : Cabang :
Asuransi Awal (Rp)
Alamat :
Jenis Pertanggungan : Manfaat Asuransi Menurun Manfaat Asuransi Tetap
Margin Pembiayaan/ : %
Pinjaman No.Telepon :
Tanggal Berlaku : - - (tgl/bln/thn)
Jangka Waktu : tahun/bulan
Pembiayaan/Pinjaman
D. DATA KESEHATAN CALON PESERTA
Beri tanda ( ) pada jawaban "Ya" atau "Tidak" Ya Tidak
1. a. Apakah Anda pernah atau sedang menderita atau mendapat perawatan atau berkonsultasi untuk penyakit jantung, kanker, tekanan darah tinggi,
diabetes, kelainan darah, reumatik, gangguan mental, lambung, ginjal, TBC, asma, hepatitis, epilepsi, tumor, penyakit kelamin, HIV AIDS, atau
penyakit / kelainan lain yang tidak disebut disini ?
b. Apakah selama 12 bulan terakhir ini Anda pernah menjalani pemeriksaan medis/diagnostik seperti sinar X (rontgen), Elektrokardiografi
(EKG), USG, CT-Scan atau pemeriksaan darah, urine, atau dioperasi untuk sebab apapun? Jika YA, harap lampirkan salinan hasil
pemeriksaan medis/diagnostik yang pernah dilakukan
c. Apakah perusahaan asuransi lain pernah menolak, menangguhkan, mengenakan tarif tambahan, atau merubah persyaratan/ketentuan
permohonan asuransi Anda?
2. Apakah Anda mempunyai hobi/olah raga/pekerjaan yang berbahaya (terjun payung, balap motor/mobil,dsb) atau sering melakukan
penerbangan sebagai pekerjaan (pilot, pramugari/a, dsb) atau sebagai anggota TNI/Militer/Kepolisian?
3. Apakah Anda pernah menggunakan obat yang menyebabkan kecanduan/narkotik, alkohol secara berlebihan atau pernah dirawat karena itu?
4. Apakah Anda merokok? Jika Ya, sebukan berapa batang perhari? ____batang/hari
5. Khusus Untuk Wanita
a. Apakah Anda sekarang sedang hamil? Jika Ya, sudah berapa minggu? ________ minggu
b. Pernahkah Anda mendapat kelainan di daerah buah dada atau kandungan atau penyulit ketika melahirkan?
Jika ada jawaban YA, harap beri keterangan lengkap dengan menunjuk kepada nomor pertanyaan di atas

PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

Saya atas nama diri sendiri dengan ini secara tegas dan tidak dapat dicabut kembali menyatakan setuju dan mengerti bahwa:
a) Saya saat ini berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta memberikan keterangan tersebut di atas dengan lengkap dan benar.
b) Saya mengetahui bahwa keterangan ini merupakan dasar dan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis, dan memahami bahwa perlindungan Asuransi Jiwa Syariah ini dibuat
dengan berdasarkan pada jawaban/pernyataan tersebut diatas, sehingga apabila salah satu jawaban/pernyataan di atas tidak benar maka perlindungan asuransi ini menjadi batal.
c) Saya menyetujui bahwa permohonan ini baru berlaku setelah mendapatkan persetujuan dan kontribusi diterima oleh Avrist Assurance pada masa asuransi yang ditetapkan
atau sesuai ketentuan lainnya, kecuali apabila Avrist Assurance telah memberikan persetujuan tertulis dan setelah dilakukan pemeriksaan medis (apabila perlu). Kontribusi
yang saya bayarkan telah mencakup Iuran Tabarru’, dan Ujrah termasuk didalamnya biaya op , erasional/biaya administrasi, Ujrah pemasaran bank dan biaya pemasaran lainnya.
.
d) Tambahan (khusus untuk Syariah):
1. Menyetujui untuk membayar sejumlah Iuran Tabarru’ kepada Dana Tabarru’dengan tujuan saling tolong menolong diantara para Peserta, sehingga apabila ada Peserta yang me-
ngalami musibah, maka pembayaran Manfaat Asuransi akan diambil dari Dana Tabarru’ tersebut;
2. Sepakat untuk menunjuk Avrist Assurance sebagai wakil untuk mengelola Dana Tabarru’ berdasarkan akad Wakalah bil Ujrah dengan imbalan berupa Ujrah (fee) sebesar 50%.
Objek yang dikuasakan pengelolaannya meliputi namun tidak terbatas pada kegiatan administrasi, pengelolaan dana, pembayaran klaim, underwriting, pengelolaan
portofolio risiko, pemasaran dan investasi Dana Tabarru’;
3. Avrist Assurance sebagai wakil para Peserta berdasarkan akad Wakalah bil Ujrah akan menginvestasikan Dana Tabarru’ pada instrumen investasi yang sesuai dengan prinsip
syariah dimana seluruh hasil investasi diperlakukan sebagai tambahan ke dalam rekening Dana Tabarru’;
4. Perhitungan Surplus Underwriting akan dilakukan setelah proses audit laporan keuangan akhir tahun (audited financial report) selesai. Apabila pada akhir periode terdapat
Surplus Underwriting Dana Tabarru’, menyetujui dan mengikhlaskan Surplus Underwriting tersebut seluruhnya (100%) ditambahkan ke dalam rekening Dana Tabarru’ .
5. Apabila terjadi defisit Dana Tabarru’, maka Avrist Assurance akan meminjamkan sejumlah dana dalam bentuk Qardh kepada Dana Tabarru’ untuk membayar Manfaat Asuransi
dan akan dikembalikan kepada Avrist Assurance dari Surplus Underwriting Dana Tabarru’ pada periode yang akan datang.
e) Saya memberikan persetujuan kepada Avrist untuk mengumpulkan/ menyimpan, memproses data saya tersebut diatas untuk memproses aplikasi ini dan manfaat asuransi.
Selanjutnya, saya, dengan ini memberikan kuasa kepada dokter, rumah sakit, klinik, perusahaan, bank, dan organisasi lainnya ataupun perorangan dan badan hukum lainnya
yang mempunyai catatan atau data atau mengetahui tentang keadaan keuangan dan kesehatan saya, untuk memberitahukan kepada Avrist Assurance atau pihak yang mewakilinya
semua keterangan mengenai diri saya, informasi keuangan dan keadaan kesehatan saya, riwayat pengobatan atau perawatan rumah sakit, nasihat-nasihat dokter, pengobatan atau
penyakit. Pemberian kuasa ini tidak dapat ditarik kembali dan mengikat para pengganti/ahli waris dan/atau orang yang ditunjuk dan tetap berlaku setelah saya meninggal atau dalam
keadaan cacat. Fotokopi pernyataan dan surat kuasa ini mempunyai kekuatan yang sama seperti aslinya.

Ditandatangani di , tanggal
Faks Direct : +62 21 2952 2461
Telp Direct : +62 21 5789 8188
Telp Toll Free : 0-800-1000-242
Tanda Tangan Calon Peserta Tanda Tangan & Nama Jelas Pemberi Refferal
dan Cap Perusahaan/Bank
(Harap lampirkan fotokopi e-KTP Anda)
DA-AP-MR-Syariah-050221