01
FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP / ONE DAY CARE
RS PEREKAM DAN INFOKES Semua bagian harus diisi
No. Register :
A. IDENTITAS PASIEN ( bagian ini harus lengkap dan mohon diisi pasien )
Nama depan (sesuai KTP) : Laki-laki Perempuan
Nama Ibu kandung (sesuia KTP) :
Tempat & tanggal lahir : Agama :
Alamat rumah (sesuai KTP) : No. RT. RW.
Kelurahan : Kec.
Kota / wilayah : Telepon.
E-mail : HP
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan / bagian :
Alamat kantor :
Warga negara :
Pasien pernah dirawat di RS Imelda tanggal : bulan : tahun :
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (bagian ini mohon diisi penanggung jawab)