KLINIK PRATAMA RAYA

Jalan Lintas Griliya No.14 Lendang Nangka FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT

INAP
*Semua bagian harus diisi

No. Rekam Medis

No. Register :
A. IDENTITAS PASIEN ( bagian ini harus lengkap dan mohon diisi pasien )
Nama depan (sesuai KTP) : Laki-laki Perempuan
Nama Ibu kandung (sesuia KTP) :
Tempat & tanggal lahir : Agama :
Alamat rumah (sesuai KTP) : No. RT. RW.
Kelurahan : Kota / Kec.
wilayah : E-mail : Telepon.
HP
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan / bagian :
Alamat kantor :
Warga negara :
Pasien pernah dirawat di RS Royal Progresss tanggal: bulan : tahun :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (bagian ini mohon diisi penanggung jawab)

Nama depan (sesuai KTP) :

Nama ibu kandung (sesuai KTP) :
Alamat rumah(sesuai KTP) :
Kelurahan : Kec.
: E-mail : Telepon.
HP
Alamat kantor :
Pekerjaan / bagian :
Hubungan dengan pasien sebag :
C. KELAS PERAWATAN YANG DIMINTA (bagian ini diisi admission)
Kelas perawatan : Kamar : Lantai :
Tanggal masuk : Jam : Dokter pengirim :
DPJP :
Asal pasien (pilih satu)
IGD IRJ Jaminan kesehatan : Rujukan :
GAKIN/SKTM Dr. Royal Progress :
ASKES Dr. Kerjasama/rujukan :
JAMSOSTEK Rumah Sakit :
Lainnya Bidan :
Perusahaan rekanan :
Yayasan :
Progress Group :
Cara pembayaran : Pribadi Jaminan :
Kode perusahaan / asuransi :
Surat jaminan : Ya Tidak
Surat rujukan : Ya Tidak

D. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERATURAN RUMAH SAKIT DAN HAK

PASIEN
Ld.Nangka,
Tanda tangan penanggung jawab pasien/Pasien
Harus ACC No. 1 & 2
acc Saya sudah membaca, mengerti dan
menyetujui "Peraturan Rawat Inap / One
Day Care". ( …………………………………………………)
Nama lengkap
acc Saya sudah membaca, mengerti dan
menyetujui "Hak dan Kewajiban Pasien Rawat Tanda tangan petugas
admission Inap / One Day".

Distribusi : Putih - Rekam Medis Biru - Admission

Mera - Kasir
( ……………………………………………
…….) Nama
lengkap