FORMAT BARU RESIKO Jiwa 2021

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS RESIKO PSIKOSOSIAL PUSKESMAS TAHUN 2019
Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Bulan : Januari
PUSKESMAS ...
KODE JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
NO JENIS PENYAKIT ICD- 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
X B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Depresi Ringan F.32 - - - - -
2 Gangguan Depresi Sedang - - - - -
3 Gangguan Depresi Berat - - - - -
4 Gangguan Cemas - - - - -
5 Somatik/Somatoform F.45 - - - - -
6 Kognitif - - - - -
7 Penurunan Energi - - - - -
8 Gangguan Campuran Cemas-Depresi F.41.2 - - - - -
9 Gejala Emosional - - - - -
10 Masalah Prilaku - - - - -
11 Hiper aktifitas - - - - -
12 Masalah Teman Sebaya - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Selong, …………………………………
Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..

Kesehatan Jiwa dan NAPZA Kabupaten Lombok Timur
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)

1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan NIP. …………………. NIP. ………………….
2 L = Pasien lama yang telah terlaporkan

Bulan : Februari
PUSKESMAS ...
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT ICD-X 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN ≥70 THN Pasien JUMLAH
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L Total Kasus
Rujuk Rawat Pulang
1 Gangguan Depresi Ringan F.32 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Gangguan Depresi Sedang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Gangguan Depresi Berat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Gangguan Cemas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 Somatik/Somatoform F.45 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Kognitif - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Penurunan Energi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Gangguan Campuran Cemas-Depresi F.41.2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Gejala Emosional - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Masalah Prilaku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Hiper aktifitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Masalah Teman Sebaya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Selong, …………………………………

(…………………………………….) (…………………………………….)
Catatan: NIP. …………………. NIP. ………………….
1 B = Pasien baru yang belum terlaporkan

Bulan : Maret
PUSKESMAS ...
KODE
Rujuk Rawat Pulang
4 Gangguan Cemas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Kognitif - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Masalah Prilaku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Hiper aktifitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Selong, …………………………………
Pengelola Program Keswa dan NAPZA

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)

Bulan : April
PUSKESMAS ...
KODE
Rujuk Rawat Pulang
4 Gangguan Cemas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Kognitif - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Masalah Prilaku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Hiper aktifitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Selong, …………………………………

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)

Bulan : Mei
PUSKESMAS ...
KODE
Rujuk Rawat Pulang
4 Gangguan Cemas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Kognitif - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Masalah Prilaku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Hiper aktifitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Selong, …………………………………

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)

Bulan : Juni
PUSKESMAS ...
KODE
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L TotalKasus
Rujuk Rawat Pulang
4 Gangguan Cemas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Kognitif - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Masalah Prilaku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Hiper aktifitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Selong, …………………………………

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)

Bulan : Juli
PUSKESMAS ...
KODE
Rujuk Rawat Pulang
4 Gangguan Cemas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Kognitif - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Masalah Prilaku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Hiper aktifitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Selong, …………………………………

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)

Bulan : Agustus
PUSKESMAS ...
KODE
Rujuk Rawat Pulang
4 Gangguan Cemas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Kognitif - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Masalah Prilaku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Hiper aktifitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Selong, …………………………………

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)

Bulan : September
PUSKESMAS ...
KODE
Rujuk Rawat Pulang
4 Gangguan Cemas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Kognitif - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Masalah Prilaku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Hiper aktifitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Selong, …………………………………

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)

Bulan : Oktober
PUSKESMAS ...
KODE
Rujuk Rawat Pulang
4 Gangguan Cemas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Kognitif - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Masalah Prilaku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Hiper aktifitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Selong, …………………………………

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)

Bulan : November
PUSKESMAS ...
KODE
Rujuk Rawat Pulang
4 Gangguan Cemas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Kognitif - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Masalah Prilaku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Hiper aktifitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Selong, …………………………………

………………………………………………
NIP. ……………………………………..
Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)

Bulan : Desember
PUSKESMAS ...
KODE
Rujuk Rawat Pulang
4 Gangguan Cemas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Kognitif - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Masalah Prilaku - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Hiper aktifitas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Selong, …………………………………

Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)

Jenis
Nomor Kelamin
Row Hari, Tanggal No. Nama Alamat
Register
L P
Pesanggrahan/Lu
9/12/2019 Kamis, 12 September 2019 0 001 Ny.Dian nggu 43
FORMAT KOHORT KASUS ODGJ
PUSKESMAS:
IMT
Status Pasien
TERAPI
Asuransi BPJS/KIS/NIK Diagnosa TERAPI MEDIS
KEPERAWATAN Berat Tinggi
B L
Depresi Diazepam 2x1 2mg Hipnotis 5 jari

v 836393413 45 Kg 152
Ringan
Januari Februari
PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat

Maret April

Bulan
Mei Juni

Bulan
Juli Agustus
Hipertensi Captopril 1x1

September Oktober

November Desember
Pasien
Keterangan Kasus RESIKO
Rujuk Rawat Pulang
Sulit tidur sejak anak meninggal

dunia
FORMAT REGISTER PA
PUSKESMAS
Jenis Status
Nomor Kelamin Pasien
Hari, Tanggal No. Nama Alamat
Register
L P B
Kamis, 12 September 2019 0 001 Ny.Dian Pesangg - 43 v

rahan/Lu
nggu
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
FORMAT REGISTER PASIEN ODGJ
PUSKESMAS:
Status IMT Pasien

Pasien Asuransi
Diagnosa Terapi Obat
BPJS/KIS/NIK Berat Tinggi Rujuk
L
- 836,393,413 Depresi Ringan Diazepam 2x1 2mg 45 Kg 152

-
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Pasien
Keterangan Kasus ODGJ/ Kasus
Rawat Pulang Pasung
Sulit tidur sejak anak

- -
meninggal dunia
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PUSKESMAS:
Gangguan Cara Pemasungan

Jenis Kelamin
Registrasi Jiwa (boleh lebih dari satu, beri tanda silang) Keterangan Kasus
No Hari/Tanggal Nama Alamat
Kasus Balok ODGJ/Keterangan Pasung
L P Ya/Tidak Rantai Tali Kurung lainnya
Kayu
0 Kamis, 12 September 2019 Sulit tidur sejak anak
001 Ny.Dian - 43 Pesanggrahan/Lunggu Ya v - - - - meninggal dunia
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH
Selong, …………………………………
(…………………………………….)
KUNJUNGAN BULANAN KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)
DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KUNJUNGAN BULANAN PASIEN ODGJ PUSKESMAS

SASARAN ODGJ PUSKESMAS
NO. Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Total
(DUSUN/DESA)
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 2 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5
1 - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 RSUD R. Soedjono Selong - - - - - - - - - - - - - - -
2 Rumah Sakit Islam Namira - - - - - - - - - - - - - - -
3 Rumah Sakit Risa - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH PENDUDUK KAB/KOTA
CAKUPAN KUNJUNGAN (%)
Ket : Data RS disesuaikan dengan RS yang ada didaerah masing-masing

FORMAT BARU RESIKO Jiwa 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT BARU RESIKO Jiwa 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS RESIKO PSIKOSOSIAL PUSKESMAS TAHUN 2019

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..

Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Pengelola Program Keswa dan NAPZA

Dinas Kesehatan : Kabupaten Lombok Timur

Pengelola Program Kepala Puskesmas,……..

Catatan: (…………………………………….) (…………………………………….)

Depresi Diazepam 2x1 2mg Hipnotis 5 jari

PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat

PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat

PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat

PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat

Hipertensi Captopril 1x1

PU Penyakit Lain Obat PU Penyakit Lain Obat

Sulit tidur sejak anak meninggal

Kamis, 12 September 2019 0 001 Ny.Dian Pesangg - 43 v

Status IMT Pasien

- 836,393,413 Depresi Ringan Diazepam 2x1 2mg 45 Kg 152

Sulit tidur sejak anak

Gangguan Cara Pemasungan

KUNJUNGAN BULANAN PASIEN ODGJ PUSKESMAS

Ket : Data RS disesuaikan dengan RS yang ada didaerah masing-masing

Anda mungkin juga menyukai