SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA

TASPEN BRIGHT LIFE & TASPEN SMART SAVE

Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan dasar untuk mengadakan perjanjian asuransi jiwa dan menjadi bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Polis.
Nama Pemegang Polis (KTP) : Gender :
NIK Pemegang Polis : Pekerjaan :
Tempat & tanggal lahir Pemegang Polis : Usia :
Alamat Tinggal (sesuai KTP) : Agama :
No. HP :
Nama Ibu Kandung : Email :
Total Penghasilan Rutin/bulan : No. NPWP :
Total Penghasilan Non Rutin/bulan :
Hubungan dengan Tertanggung :
Nama Tertanggung (KTP) : Gender :
NIK Tertanggung : Pekerjaan :
Tempat dan tanggal lahir Tertanggung : Umur :
Alamat Tinggal (sesuai KTP) : Agama :
No. HP :
Nama Ibu Kandung : Nama Pemilik Rekening :
Nama Produk : Email :
Premi TBL : No. NPWP :
Premi TSS : No. Rekening :
Total Premi : Nama Bank :
Periode Pembayaran : Cabang :
Pembayaran Melalui :

Daftar Ahli Waris / Termaslahat:

No. Nama Gender Hubungan dengan Tertanggung
1.
2.

PERTANYAAN TBL YA TIDAK URAIAN*)

1. Apakah Anda pernah atau sedang menderita, memiliki gejala, melakukan konsultasi, melakukan
investigasi, atau pernah dirawat atas penyakit dibawah ini:
Penyakit jantung atau pembuluh darah, hipertensi, hepatitis, penyakit ginjal, penyakit menular
seksual, thyroid, stroke, ministroke (TIA), Kelumpuhan, epilepsy, kelainan sistem saraf atau otak,
pertumbuhan abnormal kista, tumor, kanker, penyakit pembuluh darah, limfe, autoimmnuce,
HIH/AIDS?
2. Apakah Anda memiliki Polis Asuransi Jiwa/Kecelakaan Diri/Kesehatan/Penyakit Kritis/Disabilitas
yang pernah ditolak, postpone, atau diterima dengan modifikasi premi atau apakah Anda pernah
mengajukan klaim ?

3. Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan, direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan,

mengalami gejala, menjalani perawatan, atau terdiagnosa positif Covid-19 ?
Apakah Anda pernah atau sedang menjalani status kategori Kasus Suspek, Kasus Konfirmasi, dan
Kontak Erat dalam 14 (empat belas) hari terakhir ?

PERTANYAAN TSS YA TIDAK URAIAN*)

1. Apakah Anda pernah memiliki kebiasaan :

a. Merokok lebih dari 20 batang per hari?

b. Minum Alkohol > 2 gelas per hari?

c. Menggunakan Narkotika atau Obat Terlarang?

PT ASURANSI JIWA TASPEN

Jl. Letjen Suprapto No. 45 Blok B lantai 3, Cempaka Putih, Jakarta Pusat, 10520
Telp. +62 21 – 4205388 | Fax. +62 21 – 4205383
 SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA
TASPEN BRIGHT LIFE & TASPEN SMART SAVE
Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan dasar untuk mengadakan perjanjian asuransi jiwa dan menjadi bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Polis.
2. Selama 3 (tiga) bulan terakhir apakah Anda pernah mengalami rawat inap lebih dari 1 (satu) hari?

3. Apakah Anda pernah/sedang terdiagnosis, menjalani rawat inap/rawat jalan, disarankan melakukan
pengobatan : stroke, kelumpuhan, serangan jantung, epilepsi, tumor/kanker, HIV, diabetes, TBC,
paru-paru, ginjal, hati, darah tinggi, atau penyakit lainnya?

4. Khusus Wanita
a. Apakah Anda sedang hamil? Jika Ya, Berapa minggu usia kehamilan?
b. Apakah ada komplikasi pada kehamilan Anda?

*) Mohon untuk mengisi kolom Uraian, jika jawaban “Ya” atas pertanyaan diatas.
Tinggi Badan: ….. cm Berat Badan: ..… kg

PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

Dengan ini Saya menyatakan dan menyetujui bahwa:

1. Semua pernyataan, keterangan dan jawaban yang dinyatakan dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini serta pemeriksaan
kesehatan telah diberikan sesuai dengan apa yang diketahui secara lengkap dan benar dan akan menjadi dasar dan bagian dari
kontrak polis yang akan diterbitkan.

2. Semua keterangan, isian yang telah Pemberi Pernyataan sampaikan kepada PT Asuransi Jiwa Taspen dan telah Pemberi Pernyataan
tuliskan di dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini adalah benar adanya, tanpa ada hal-hal lain yang Saya sembunyikan, tanpa
ada tekanan ataupun paksaan dari siapapun juga dan Saya buat dalam keadaan sadar.

3. Apabila ada jawaban yang bertentangan dengan keadaan sebenarnya atau hal-hal yang diketahui oleh Calon Pemegang
Polis/Tertanggung akan tetapi tidak dikemukakan (disembunyikan), termasuk namun tidak terbatas pada riwayat kesehatan atau
penyakit, maka Polis yang diterbitkan berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini menjadi batal walaupun sebelum penutupan
polis ini terhadap Calon Pemegang Polis /Tertanggung telah dilakukan pemeriksaan kesehatan.

4. Polis akan berlaku pada tanggal mulai asuransi yang tercantum dalam Data Polis, Tertanggung dalam keadaan sehat dan premi
pertama telah dilunasi.

5. Saya bersedia membayar Premi Asuransi ini ke rekening bank perusahaan, atas nama PT Asuransi Jiwa Taspen.

6. Tunduk dan mengikatkan diri pada ketentuan-ketentuan dalam Polis, Ketentuan Umum Polis dan Ketentuan Khusus Polis PT Asuransi
Jiwa Taspen serta peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

7. Seluruh Transaksi yang dilakukan Pemberi Pernyataan pada PT Asuransi Jiwa Taspen berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa
ini tidak berasal dari tindak pidana pencucian uang (money laundering) sebagaimana dimaksud Undang-undang No. 25 Tahun 2003
Tentang Tindakan Pidana Pencucian Uang sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang No. 8 Tahun 2010 tentang
Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang. Apabila ada indikasi pelanggaran atas undang-undang dimaksud,
maka PT Asuransi Jiwa Taspen akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk melakukan
kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang merugikan.

Selanjutnya,
Calon Pemegang Polis/Tertanggung memberikan kuasa kepada dokter, klinik, rumah sakit, ahli waris Calon Tertanggung, perusahaan
asuransi, institusi yang berwenang dan organisasi lainnya ataupun perorangan yang mengetahui mengenai riwayat kesehatan Calon
Tertanggung, untuk memberikan keterangan yang diminta/diperlukan oleh PT Asuransi Jiwa Taspen. Izin atau kuasa tidak menjadi gugur
meskipun Calon Pemegang Polis/Tertanggung telah meninggal dunia dan menyatakan mengesampingkan berlakuknya ketentuan Pasal
1813 KUH Perdata tentang berakhirnya kuasa, dalam keadaan demikian Calon Pemegang Polis/Tertanggung mewajibkan kepada ahli
waris atau pihak yang berkepentingan dengan manfaat Polis untuk memberikan kuasa seperti yang dimaksud di atas. Salinan/fotokopi
dari kuasa ini sama sahnya dan berlaku seperti dokumen asli.

PT ASURANSI JIWA TASPEN

Jl. Letjen Suprapto No. 45 Blok B lantai 3, Cempaka Putih, Jakarta Pusat, 10520
Telp. +62 21 – 4205388 | Fax. +62 21 – 4205383
 SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA
TASPEN BRIGHT LIFE & TASPEN SMART SAVE
Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan dasar untuk mengadakan perjanjian asuransi jiwa dan menjadi bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Polis.

JIKA PERMOHONAN DISETUJUI OLEH PT ASURANSI JIWA TASPEN

Bersama ini Saya menyatakan bahwa:

Saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini dengan lengkap dan
benar serta seluruh keterangan telah saya baca dan periksa kembali kebenarannya setelah menandatangani Surat Permohonan Asuransi
Jiwa. Saya juga memahami bahwa jawaban dan keterangan tersebut di atas menjadi dasar Pertanggungan Asuransi dan tidak terpisahkan
dari Polis yang diminta.

Dibuat dan ditandatangani di Jakarta Pada Tanggal ………

Pemegang Polis Tertanggung

…………….. …………….

……………
Tenaga Pemasar: …………..
Kantor Cabang: …………….

Catatan:
1. Tenaga Pemasar wajib meminta persetujuan terlebih dahulu dari Divisi Underwiriting PT Asuransi Jiwa Taspen dalam hal terdapat
jawab “YA” atas pertanyaan diatas.
2. Validasi pada cetakan SPAJ telah disetujui secara digital oeh Pemegang Polis dan Tertanggung. Mohon untuk menandatangani
dokumen ini sebagai persetujuan secara tertulis.

PT ASURANSI JIWA TASPEN

Jl. Letjen Suprapto No. 45 Blok B lantai 3, Cempaka Putih, Jakarta Pusat, 10520
Telp. +62 21 – 4205388 | Fax. +62 21 – 4205383