Sekretariat dpw: Jl.DarusallamSimp. Sei Mencirim No.87 Kel. Babura Kec. Medan Baru Medan Sumatera - Utara.

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

1. NAMA :
2. TEMPAT/ TGL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PEKERJAAN :
5. AGAMA :
6. ALAMAT RUMAH :
7. TELP/HP :
8. EMAIL :
9. RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. SD :
2. SMP :
3. SMA/K :
4. PERGURUAN TINGGI :
D-1/D-2/D-3 :
S-1 :
S-2 :
S-3 :

10. RIWAYAT ORGANISASI :

1. SEBAGAI
2. SEBAGAI
3. SEBAGAI
4. SEBAGAI

11. JABATAN DI JPKP :

Demikianlah keterangan ini sAya berikan dengan sebenarnya.
Syarat- syarat :
1. Mengisi Formulir
2. Pas Fhoto 3 x 4 latar belakang merah 3 lembar.
3. Pas photo 4 x 6 latar belakang merah 2 lembar.
4. Foto copy ktp 1 lembar.
 FAKTA INTEGRITAS

JARINGAN PENDAMPING KEBIJAKAN PEMBANGUNAN (JPKP)

PERNYATAAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempt/Tgl Lahir :
Alamat :
Jabatan :

Demi memenuhi syarat untuk menjadi anggota/ pengurus jaringan pendamping kebijakan pembangunan demi memenuhi
AD/RT sebagai Anggota /pengurusndalam kegiatan organisasi jaringan pendamping kebijakan pembangunan, dengan ini saya
menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa benar saya bersedia aktif sebagai anggota/ pengurus dalam kegiatan organisasi Jaringan Pendamping Kebijakan
Pembangunan.
2. Bahwa benar saya tidak akan mempergunakan nama organisasi jaringan pendamping Kebijakan Pembangunan untuk
kepentingan pribadi yang dapat merugikan nama baik organisasi JPKP.
3. Bahwa benar saya akan patuh dan taat pada AD/ART jaringan pendamping kebijakan pembangunan,peraturan
organisasi,Pemimpin diatasnya dan bersedia melaksanakan tujuan,Visi dan Misi JPKP.
4. Bahwa benar saya melaksanakan tugas dan tanggung jawab saya sebagai anggota ataupun pengurus sesuai JOB
DESCRIPTION yang menjadi kewenangan saya.
5. Bahwa benar apabila saya menyalah gunakan status yang melekat baik itu sebagai anggota maupun sebagai pengurus ,
maka keanggotaan saya di Jaringan Pendamping Kebijakan Pembangunan akan gugur seketika.

Demikianlah Pakta integritas ini saya perbuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun ,dan
saya bertanggung jawab penuh sebagai anggota ataupun pengurus Jaringan Pendamping Kebijakan Pembangunan.

Batu Bara,.....................................

Saya yang menyatakan,

(..............................................)