KEPALA DESA

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA Status Permohonan :

BANK JATIM CABANG BANGKALAN Baru
Kompensasi/Top Up
Kepada
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk
CABANG BANGKALAN

DATA IDENTITAS PEMOHON

Nama Pemohon (sesuai KTP) :
No KTP :
No NPWP (apabila ada) :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
No Telp/Hp :
Status Perkawinan : Menikah Tidak Menikah Cerai
Alamat (sesuai KTP) :
RT : RW : Kelurahan :
Kab/Kodya : Kode Pos :
Alamat Rumah (bila berbeda) :
RT : RW : Kelurahan :
Kab/Kodya : Kode Pos :
Status rumah yang ditempati : Milik Sendiri Kantor Sewa Lainnya
Pendidikan Terakhir : SD SLTP SMU Diploma Sarjana
Nama Ibu Kandung :
DATA SUAMI/ISTRI & TANGGUNGAN
Nama Suami/Istri :
Pekerjaan Suami/Istri :
Alamat Perusahaan/Instansi/Usaha :
Jumlah Anak :
Jumlah Tanggungan lainnya :

DATA PEKERJAAN
Nama Instansi/Perusahaan :
Alamat Instansi/Perusahaan :
NIP :
Golongan/Pangkat :
Jabatan :
Mulai Bekerja Tahun : Usia Pensiun
Tanggal Pengangkatan Pegawai : No SK :
Tanggal SK Terakhir : No SK :
Nama Bendahara/PAAK :
DATA PENGAJUAN PINJAMAN
Tujuan Pemakaian : Konsumtif Usaha Lainnya
Nilai Gaji/Penghasilan yang diterima :
Nilai pinjaman yang diajukan :
Jangka Waktu :
HUBUNGAN DENGAN BANK JATIM
Menjadi Nasabah sejak tahun :
Kepemilikan Rekening : Giro Tabungan Deposito Kredit
No. Rekening :
Rekening Gaji : Bank Jatim Lainnya
DATA PINJAMAN YANG DIMILIKI
Jenis & Pemberi Jangka
No Plafond Sisa Kredit Jatuh Tempo Angsuran/bulan
Pinjaman Waktu
1
2
3
4
5
6

PENDAPATAN DAN PENGELUARAN

Gaji Pemohon Sumber Pendapatan
Gaji Pokok : Gaji Bersih Pemohon :
Tunjangan Istri/Suami : Gaji bersih suami/istri :
Tunjangan Anak : Penghasilan bersih lainnya : +
Tunjangan Eselon : Total Penghasilan :
Tunjangan Fungsional Umum :
Tunjangan Khusus : Pengeluaran
Tunjangan Terpencil : Biaya sewa/pemeliharaan :
Tunjangan Beras : Biaya hidup :
Pembulatan : + Biaya lainnya : +
Gaji Kotor (a) : Total Pengeluaran :
Potongan
Simpanan Wajib : Sisa Penghasilan :
Iuran Taspen :
Iuran Koperasi :
Iuran BPJS : Mengetahui
Pajak : Bendahara Gaji
Angsuran Hutang :
Potongan lainnya : +
Jumlah Potongan (b) :
Gaji Bersih (a-b) :
Nip.
Dengan menandatangi formulir ini, maka saya menyatakan :

Bahwa semua informasi dalam aplikasi pembiayaan ini adalah lengkap dan
benar, dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian
kredit
Saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada BANK JATIM untuk
memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan cara yang dianggap Pasfoto pemohon 4x6
layak oleh BANK JATIM
Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada
ketentuan dan syarat-syarat yang ditetapkan oleh BANK JATIM
Bank mempunyai hak untuk menyetujui / menolak permohonan saya tanpa
kewajiban untuk menunjukkan alasannya
Permohonan ini beserta seluruh lampirannya menjadi milik Bank Jatim
Permohonan yang saya ajukan ini adalah untuk kepentingan saya dan bukan
untuk orang lain.
Bersedia dituntut dimuka Pengadilan jika ternyata pernyataan ini beserta data
yang saya / kami serahkan ternyata tidak benar atau palsu

__________, tgl ____________

Mengetahui suami/istri, Tanda tangan pemohon

Nip.

PERSYARATAN
1. Foto copy KTP pemohon dan suami / istri pemohon
2. Foto copy Kartu keluarga
3. Foto copy Surat Nikah / Surat Keterangan belum menikah dari Instansi terkait
4. Foto copy Surat Pengangkatan Kepala Desa dilegalisir Kecamatan
4. Surat Keterangan Gaji mengetahui Pengelola Administrasi dan Kecamatan
5. Foto copy Buku Tabungan Bank Jatim
6. Pas Foto Suami dan Istri
7. Materai 7 lembar

Jaminan: SURAT PENGANGKATAN KEPALA DESA (ASLI)

Nb : SEMUA RANGKAP 1 LEMBAR

 SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………
Alamat rumah : ………………………………………………………………………
NIP/No Pokok Pegawai : ………………………………………………………………………
Pangkat / Jabatan : ………..…………………….……………………………………..
Instansi/Perusahaan : ………………………………………………………………………
Alamat Instansi/
Perusahaan : ………………………………………………………………………

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR, Tbk.
CABANG BANGKALAN
KHUSUS
Untuk melakukan :
1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan
pangkat/jabatan Pemberi Kuasa pada Dinas/instansi pemberi kuasa bekerja,
setiap bulan minimal sebesar Rp………………….…….. (…….………………………
……………………………………………………………………………………………)
guna pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan
dan segala biaya-biaya lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari
PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. Cabang Bangkalan
berdasarkan Perjanjian Kredit Nomor ……………....... tanggal …………………….
Pada rekening tabungan pemberi kuasa nomor :……………………..yang ada pada
PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Bangkalan. Dan PT Bank
Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Bangkalan berhak memotong rekening
lainnya, apabila terdapat tunggakan pinjaman kredit Multiguna.
2. Pemotongan dari hasil penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk
apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi
Kuasa sehubungan apabila di kemudian hari terjadi mutasi/Pemutusan Hubungan
Kerja (PHK) terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok
ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.
3. Penutupan Asuransi Jiwa Plus Pemberi Kuasa pada Perusahaan Asuransi yang
ditunjuk oleh Penerima Kuasa dengan jangka waktu pertanggungan sesuai jangka
waktu kredit butir 1 diatas berikut premi asuransi menjadi beban kewajiban Pemberi
Kuasa.
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-
sebab yang ditentukan pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir
apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang
Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur, Tbk.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkalan, …………………….

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk.
Cabang Bangkalan

Materai
Rp. 10.000,-

ACHMAD RIYAN FATRI SISTHA PRAWITYA SARI (…………………………………..)

Pjs. Pemimpin Cabang Penyelia Kredit Ritel, NIP.
Menengah dan Konsumer
 Bangkalan, ……………….……………

Kepada
Bank Jatim Cabang Bangkalan
Jl. KH. Moch. Kholil No.38
BANGKALAN

Perihal : Permintaan Pemblokiran Tabungan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan fasilitas Kredit Multiguna yang diberikan kepada saya :

Nama : ………………………………………………………….................
Alamat Rumah : ………………………………………………………….................

Maka saya mohon Rekening Tabungan :

Nomor Rek. : ………………………………………………………….................

Atas Nama : ………………………………………………………….................
Diblokir sebesar Rp. ……………………………………….

Terbilang : ………………………………………………………….................
………………………………………………………………………

untuk keperluan pembayaran/pelunasan angsuran beserta biaya-biaya yang timbul

dari tunggakan Kredit Multiguna, dan memberikan kuasa penuh kepada Bank Jatim
Cabang Bangkalan untuk mendebet Rekening Tabungan tersebut diatas guna
penyelesaian kewajiban Kredit Multiguna.

Demikian, atas kerjasamanya saya sampaikan terima kasih.

Bangkalan, ……..…..………………….

Pemohon/Nasabah,

………………………………………………
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………..…………………………………….………
Alamat rumah : ………………………..…………………………………….………
NIP/ No Pokok Pegawai : ………………………..…………………………………….………
Pangkat/Jabatan : …………………...….…….….…………………………….………
Instansi/Perusahaan : ………………………..…………………………………….………
Alamat Instansi/
Perusahaan : ………………………..…………………………………….………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bertanggung jawab atas keterangan

yang diberikan dan dalam rangka untuk memenuhi persyaratan atas fasilitas Kredit
Multiguna, maka saya menyatakan :

1. Legalitas dan semua dokumen yang kami serahkan ke Bank Jatim Cabang
Bangkalan sebagai persyartan kredit telah sesuai dengan kondisi terakhir serta
tidak ada perubahan lagi dan kami bersedia dituntut Pengadilan apabila kami
membuat pernyataan yang salah.
2. Bertanggung jawab penuh atas keterangan yang diberikan.
3. Bersedia mengasuransikan jiwa kepada perusahaan asuransi yang ditunjuk oleh
Bank Jatim Cabang Bangkalan selama jangka waktu kredit.
4. Bersedia memberitahukan kepada Bank Jatim apabila saya dipindahtugaskan ke
tempat lain selambat-lambatnya 14 hari kerja, sejak diterimanya SK Pemindahan.
5. Bersedia dipotong gaji ditempat kerja yang baru apabila dipindah tugaskan di
dalam wilayah kerja Bank Jatim, untuk kelancaran pembayaran angsuran.
6. Bersedia melunasi seluruh Pinjaman apabila saya dipindahtugaskan diluar
wilayah kerja Bank Jatim, mengundurkan diri maupun PHK, terjadi pemindahan
payroll dan terjadi keterlambatan pembayaran ADD pada bulan itu juga.

Surat pernyataan ini merupakan satu kesatuan dari perjanjian kredit nomor
............................ tanggal .................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Bangkalan, ………..………………….

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai
Rp.10.000,-

…………………………………………………
NIP.
 Bangkalan, ……………….……………

Kepada
Pemimpin Cabang
PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur
Di
BANGKALAN

Perihal : Rekomendasi

Dengan hormat,
Sehubungan dengan formulir permohonan pengajuan Kredit Multiguna kepada
PT Bank Jatim Tbk (terlampir), maka dengan ini kami sampaikan data pegawai
sebagai berikut :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………..
NIP/No Pokok pegawai : ……………………………………………………………………..
Pangkat/Jabatan : ……….…………………………………………………………....
Instansi/Kantor : ……………………………………………………………………..
Alamat kantor : ……………………………………………………………………..

Pemohon sampai saat ini masih aktif bekerja sebagai Kepala Desa di
desa/lembaga/instansi/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menurut pertimbangan kami atas pengajuan pemohon diatas dapat diproses

sesuai ketentuan PT. Bank Jatim, Tbk dan sejauh wewenang yang ada pada pejabat
disini, dengan ini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami ikut bertanggung jawab
atas penyelesaian pengembalian kredit sampai lunas serta tidak dilakukan PHK
selama kredit belum lunas.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala/Pemimpin

(…………………………)