BRIAN (081332240741)

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA (GAJI PAYROLL) Status Permohonan :

BANK JATIM CABANG PASURUAN Baru
Kompensasi / Top Up
KEPADA
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk
CABANG PASURUAN

DATA IDENTITAS PERMOHON

Nama Pemohon (sesuai KTP) : AGUNG GALIH DIWANTORO, SAP
No KTP : 198006252010011013
No NPWP : 68.836.226.8-629.000
Jenis Kelamin : V Laki-laki Perempuan
Tempat Lahir : BLITAR
Tanggal Lahir : 25 Juni 1980
No Telp/HP : 082231742834
Status Perkawinan : KAWIN
Alamat (sesuai KTP) : Perum Pesona Candi Permai 2 Blok G No. 7
RT : 3 RW : 7 Kelurahan : Sekargadung
Kab/Kodya PASURUAN Kode Pos : 67127
Alamat Rumah (bila berbeda) :
RT : RW : Kelurahan :
Kab/Kodya Kode Pos :
Status rumah yang ditempati : V Milik Sendiri Kantor Sewa Lainnya
Pendidikan Terakhir : SD SLTP V SMU DIPLOMA Sarjana
Nama ibu kandung : Sri Wanilah
DATA SUAMI/ISTRI & TANGGUNGAN :
Nama Suami/Istri : Renny Dyah Purnamaningari
Pekerjaan Suami/Istri : Bidan
Alamat Perusahaan/Instansi/Usaha :-
Jumlah Anak :3
Jumlah Tanggungan Lainnya :
DATA PEKERJAAN
Nama Instansi/Perusahaan : KECAMATAN PURWOREJO
NIP : 1984042820100120001
Golongan/Pangkat : III D / PENATA TK. I
Jabatan : SEKRETARIS KEL. POHJENTREK KEC. PURWOREJO
Mulai Bekerja Tahun : Usia Pensiun
Tanggal Pengangkatan Pegawai : No SK :
Tanggal SK Terakhir : No SK :
Nama Bendahara/PPAK :
DATA PENGAJUAN PINJAMAN
Tujuan Pemakaian : Konsumtif Usaha V Lainnya
Nilai Gaji/Penghasilan Yang diterima : Rp 4,424,500
Nilai Pinjaman yang diajukan : Rp 130,000,000
Jangka waktu : 96 BULAN
HUBUNGAN DENGAN BANK JATIM
Menjadi Nasabah sejak tahun :
Kepemilikan Rekening : GIRO V Tabungan Deposito Kredit
No. Rekening : 0232876077
Rekening Gaji : V Bank Jatim Lainnya
DATA PINJAMAN YANG DIMILIKI
JK Waktu
NO Pemberi Pinjaman Plafond SISA KREDIT JATUH TEMPO ANGSURAN/bln
(bln)
1
2
3
4
5

PENDAPATAN DAN PENGELUARAN

Gaji Pemohon Sumber Pendapatan
Gaji Pokok Rp 3,518,100.00 Gaji Bersih Pemohon : Rp 4,424,500.00
Tunjangan Penghasilan Rp - Gaji bersih suami/istri :
Tunjangan Kesejahteraan Penghasilan bersih lainnya :
Tunjangan Struktural Total Penghasilan (D) :
Tunjangan Fungsional Rp 490,000.00 Rp 4,424,500.00
Tunjangan Istri/suami Rp 351,810.00 Pengeluaran
Tunjangan Anak Rp 140,724.00 Baiya sewa/pemeliharaan :
Tunjangan Beras Rp 289,680.00 Biaya Hidup :
Penerimaan Lain-lain Rp 213,841.00 + Biaya Lainnya :
Gaji Kotor (A) Rp 5,004,155.00 Total Pengeluaran (E) :
Rp -
Potongan
Simpanan Wajib Sisa Penghasilan :
Iuran Taspen Rp 320,851.00 (F) (D) - (E) Rp 4,424,500.00
Iuran Koperasi
Iuran BPJS Rp 180,025.00
Pajak
Angsuran Hutang
Potongan Lainnya
Jumlah Potongan (B) Rp 78,779.00 +
Rp 579,655.00

Gaji Bersih C (A-B)

Rp 4,424,500.00
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

No PERSYARATAN UMUM KREDIT MULTIGUNA ADA TIDAK KETERANGAN

1 Foto Copy KTP pemohon & KTP Suami/Istri Pemohon @ 2 lembar
2 Pas Foto Pemohon Ukuran 4 x 6 (terbaru) @ 2 lembar
3 Foto Copy Kartu Keluarga / KK @ 2 lembar
4 Foto Copy NPWP @ 2 lembar
5 Surat Keterangan Gaji beserta pernyataan tidak sedang Bermasalah Bermeterai 10.000
6 Surat Kuasa Pendebetan Rekening Bermeterai 10.000
7 Foto Copy Karpeg (dilegalisir) @ 2 lembar
8 Foto Copy SK CPNS (dilegalisir ) @ 2 lembar
9 Foto Copy SK PNS (dilegalisir) @ 2 lembar
10 Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir) @ 2 lembar
11 Surat Keterangan Sehat ASLI
12 SK PNS (khusus pengajuan baru) ASLI
13 Foto Copy Tanda Terima SK (khusus untuk pengajuan TOP UP / KOMPENSASI) @ 2 lembar

Dengan menandatangani formulir ini, maka saya menyatakan :

Bahwa semua informasi aplikasi pembiayaan ini adalah lengkap dan benar, dan
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian Kredit
Saya memberikan persetujuan dan KUASA kepada BANK JATIM untuk memperoleh referensi
dari sumber manapun dan dengan cara yang dianggap layak oleh BANK JATIM
Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-
Pasfoto pemohon 4x6
syarat yang ditetapkan oleh BANK JATIM
Bank mempunyai hak untuk menyetujui / menolak permohonan saya tanpa kewajiban untuk

Permohonan ini beserta seluruh lampirannya menjadi milik BANK JATIM

Permohonan yang saya ajukan ini adalah untuk kepentingan saya dan bukan untuk orang lain
Bahwa sampai dengan pengajuan kredit ini, saya tidak sedang dalam masalah administratif atau hukum pada
Instansi/Dinas/Perusahaan tempat saya bekerja
Saya membebaskan PT Bank Jatim Tbk dari segala keluhan, klaim, gugatan dan/atau tuntutan hukum dari pihak manapun di
kemudian hari, sehubungan dengan demikian sepenuhnya menjadi risiko dan beban serta tanggung jawab saya.
Seluruh dokumen yang telah kami sampaikan kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa timur, Tbk Cabang Pasuruan guna
kepentingan Persyaratan Kredit Multiguna a.n tersebut diatas dengan Plafond Rp (…………………………………………….) adalah BENAR
dan TERBARU. Jika di kemudian hari diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami
sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi yang berlaku.
Kami bersedia melunasi fasilitas kredit yang di terima apabila mengundurkan diri atas permintaan sendiri atau PHK/PAW karena
indisipliner/fraud, pemindahan payroll gaji dan PKS.

Mengetahui Suami/Istri, Pasuruan,

Tanda tangan pemohon

materai 10.000

Renny Dyah Purnamaningari AGUNG GALIH DIWANTORO, SAP

NIP 1984042820100120001
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : AGUNG GALIH DIWANTO

Alamat Rumah : Perum Pesona Candi Permai 2 Blok G No. 7 RT. 3 RW. 7
NIP / No Pokok Pegawai : 198104082009011005
Pangkat/ Jabatan : III D / PENATA TK. I
Instansi / Perusahaan : KECAMATAN PURWOREJO
Alamat Instansi / Perusahaan : JL. PANGLIMA SUDIRMAN 465 PASURUAN
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :

PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk

CABANG PASURUAN
KHUSUS

Untuk melakukan
1 Pemotongan Gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat /jabatan Pemberi Kuasa pada
Instansi/Perusahaan pemberi kuasa bekerja, setiap bulan minimal sebesar Rp ....................................................

(..........................................................................................................................................................................................
........... ) guna pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya
lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk berdasarkan
Perjanjian Kredit Nomor .................................................................... tanggal ...........................pada rekening Tabungan
/ Rekening Pinjaman pemberi kuasa Nomor ........................................ yang ada pada PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur Cabang Pasuruan

2 Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang
menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi mutasi/Pemutusan
Hubungan Kerja terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya
lainnya yang terhutang

3 Penutupan Asuransi Jiwa Plus Pemberi Kuasa pada perusahaan Asuransi yang ditunjuk Penerima Kuasa dengan
jangka waktu pertanggungan sesuai jangka waktu kredit butir 1 diatasa berikut premi asuransi menjadi beban dan
kewajiban Pemberi Kuasa.

4 Pemblokiran rekening sebesar 1 (satu) bulan angsuran pokok dan bunga dipergunakan untuk cadangan pembayaran
angsuran kredit yang saya terima sejumlah Rp …………………………………………………..
(………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………)

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan pasal 1813
KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas
kredit yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timut Tbk

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pasuruan,
Penerima Kuasa
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk.
CABANG PASURUAN Pemberi Kuasa

Meterai
10,000

DEDDY AJI WIJAYA HERI SETYO WAHYONO AGUNG GALIH DIWANTORO, SAP
Pemimpin Cabang Penyelia Analis Kredit NIP 1984042820100120001
 SURAT KETERANGAN GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHUMAIDI

Alamat Instansi : JL. PANGLIMA SUDIRMAN 465 PASURUAN

Pangkat/Jabatan : II D / PENGATUR TK. I

NIP : 197407252008011018

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : AGUNG GALIH DIWANTORO, SAP

Alamat : Perum Pesona Candi Permai 2 Blok G No. 7

NIP : 1984042820100120001

Jabatan : SEKRETARIS KEL. POHJENTREK KEC. PURWOREJO

Dinas / Instansi : KECAMATAN PURWOREJO

Pendapatan dari gaji dan tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang bersangkutan adalah sebagai berikut :

Gaji Pokok : Rp 3,518,100

Tunjanagn Istr/Suami : Rp 351,810
Tunjangan Anak : Rp 140,724
Tunjangan Beras : Rp 289,680
Tunjanagn Jabatan : Rp 490,000
Penerimaan Lain : Rp 213,841
Jumlah Kotor Rp 5,004,155

Potongan-potongan : Rp
Potongan Beras : Rp
Simpanan Wajib : Rp
Pajak : Rp
Angsuran Lain : Rp
Lain-lain : Rp 579,655
Penerimaan lain : Rp
Jumlah Kotor : Rp 579,655
Penerimaan Bersih : Rp 4,424,500

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk kelengkapan permohonan kredit di Bank Jatim Cabang
Pasuruan, dan yang bersangkutan pada saat ini tidak sedang dalam permasalahan baik administratif maupun hukum pada
Dinas/Instansi kami

Mengetahui, Pasuruan, Nopember 2022

Camat Purworejo Bendahara Gaji

MUKHAMMAD ALFIAN AFANDI, S.STP KHUMAIDI

NIP. 198412052006021002 NIP 197407252008011018