FORMULIR PERMOHONAN KREDIT KONSUMTIF

CABANG REMBANG Nomor :

(Harap diisi lengkap dengan hurup balok / diketik) Tanggal :
DATA PEMOHON
Nama Lengkap ZUBAIR Jenis Kelamin V Pria Wanita
Tempat/tgl lahir Rembang,14-05-1982 Belum Menikah V Menikah Janda/Duda
Usia 38 tahun 3 bulan 2 hari Jumlah Anak : 1 Orang Nama Gadis Ibu Kandung TASRI
Nomor KTP 3317051405820001 Berlaku sampai dengan
Alamat tinggal Desa Dadapmulyo RT.02/II Kec.Sarang Kelurahan/ Desa Dadapmulyo
Kota Rembang Kecamatan Sarang Kode Pos 59274
Status tempat tinggal Pribadi V Keluarga Sewa Dinas Ditempati sejak : Th 2012
No. Telepon No. HP 085290408489 NPWP : -
Pendidikan terakhir V Tanpa Gelar D1 D2 D3 S1 S2 S3 Jurusan
Untuk keperluan mendadak hubungi ( keluarga dekat tidak serumah )
Nama ASROPI Hubungan keluarga Sepupu
Alamat Desa Dadapmulyo Kec.Sarang Telepon : 085225836479
PERMOHONAN KREDIT
Jml. Permohonan Kredit 80,000,000 Jangka waktu 84 Bulan
Jenis Fasilitas : PLO KKB KMG KPR Konsumtif Lainnya …………
*Khusus KPR : KPR FLEXIBLE KPR PLUS KPR TAKE OVER KPR TOP UP KPR ……………………………
Sifat pengajuan : Baru v Peningkatan Take Over dari Bank ……………………...
Objek Pembiayaan Rumah Perabot rumah Pendidikan Lainnya
Penggunaan (jelaskan) - Lokasi Objek kredit
Harga Objek yang dibiayai Uang muka
DATA PEKERJAAN
Instansi / Perusahaan PEMERINTAH DESA DADAPMULYO Lama bekerja : 13 Tahun
Bidang Usaha Pemerintahan Pangkat / Golongan
Alamat Balai Desa Dadapmulyo Kec.Sarang NIP / No. Pegawai -
Kota Rembang Kode Pos 59274 Jabatan Perangkat Desa
Telp Kantor - Pesawat : No. Telepon 085290408489
DATA ISTRI / SUAMI
Nama Istri / Suami MIMKATUR ROHMAH Tempat / Tanggal Lahir Rembang 20-06-1992
Nomor KTP / Paspor 3317056006920004 Berlaku sampai dengan Seumur Hidup
Jenis Pekerjaan PNS BUMN / BUMD v Swasta Profesi Lainnya ………………………
Nama Perusahaan Bidang Usaha Jasa
Mulai Bekerja Sejak Jabatan
Alamat Kantor No. Telepon
DATA PENGHASILAN
Penghasilan bersih / bl Pemohon : Rp. 2,422,200 Biaya Hidup / bl
Penghasilan bersih / bl Istri/Suami : Rp. Angsuran Pinjaman lain / bl : Rp. 1.499.300,-
Penghasilan tambahan (jika ada) : Rp. Sisa Penghasilan / bl : Rp. 922.200,-
DATA PINJAMAN / KREDIT LAIN
Bank Jenis Pinjaman Jml Pinjaman Sisa Pinjaman Jatuh Tempo Keterangan

DATA SIMPANAN DI BANK JATENG

Jenis Simpanan Tabungan Deposito Giro Nasabah sejak : Th Debitur sejak : Th
No. Rekening Tabungan : Saldo Per Tgl. :
DATA JAMINAN
SHM No. SHGB No. BPKB No. Lainnya …………………………
Nama Pemilik : Lokasi Jaminan :
Hubungan dg Pemohon :
Telepon : HP : Nilai Jaminan : Rp.
TANDA TANGAN TANDA TANGAN Foto Pemohon Foto Istri/Suami Disposisi
Pemohon Istri / Suami
 SURAT PENJAMIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : WAHIB
Pangkat : -
Jabatan : KEPALA DESA DADAPMULYO

Nama : SAPWAN
Pangkat : -
Jabatan : Bendahara Gaji / Juru Bayar
Menyatakan tidak keberatan atau menyetujui pinjaman yang akan diberikan oleh PT.Bank Pembangunan
Daerah Jawa Tengah Cabang Rembang kepada :

Nama : ZUBAIR
Pangkat :
Jabatan : Perangkat Desa
Dengan jumlah setinggi-tingginya Rp. 80.000.0000;(Delapan puluh Juta rupiah)
Dengan jangka waktu : 7 tahun atau 84 bulan

Sehubungan dengan adanya fasilitas pinjaman dari PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang
Rembang untuk karyawan/wati tersebut di atas, dengan ini kami memberikan jaminan atas kelancaran
pembayaran angsuran Pokok dan Bunga yang menjadi kewajiban karyawan/wati kami sampai kredit lunas.

Adapun jaminan kami meliputi :

1 Bersedia melaksanakan pemotongan gaji untuk melunasi hutang pokok dan bunga setiap bulan serta
menyetorkannya kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Rembang.

2 Pembayaran angsuran pokok dan bunga itu paling lambat tanggal 05 harus sudah kami setorkan ke PT.
Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Rembang. Atas kelambatan penyetoran itu kami bersedia
dikenakan denda 1 % per bulan yang menjadi tanggung jawab kami untuk menagih kepada karyawan/wati
yang bersangkutan.

3 Bila karyawan/wati tersebut mengajukan pensiun dini, maka kami akan memotong dana pensiun uang
bersangkutan dan santunan lainnya untuk melunasi sisa pinjamannya, dan atau mengusahakan pembayaran
gaji pensiun melalui PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Rembang.

4 Bila karyawan/wati tersebut pindah ke daerah lain atau diperhentikan dengan tidak hormat, maka kami
akan mengusahakan secara optimal sedemikian rupa sehingga sisa pinjamannya dapat dilunasi.

Demikian surat penjamin ini kami tanda tangani dan untuk dipergunakan seperlunya.

Rembang, 16 September 2020

Pemberi Jaminan
Bendahara Gaji / Juru Bayar KEPALA DESA DADAPMULYO

SAPWAN WAHIB
NIP - NIP -
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZUBAIR
NIP : -
Pangkat/Jabatan : Perangkat Desa Dadapmulyo
Alamat : Desa Dadapmulyo RT.02 RW.02 Kec.Sarang

dengan ini memberikan Kuasa kepada : PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Rembang
untuk menerima/memotong gaji yang kami terima dari DESA DADAPMULYO sebesar Rp. 1.499.300,- (Satu
juta empat ratus sembilan puluh sembilan ribu tiga ratus rupiah )sampai kredit lunas berdasarkan Perjanjian
Kredit dengan PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Rembang tanggal
…………………..................….. Nomor ...............…………………............…….. sesuai dengan Surat Perintah
kepada Bendahara / Juru Bayar

Kemudian yang bersangkutan maklum dan surat kuasa ini dapat dipergunakan dengan seperlunya.

Rembang, 16 September 2020

Yang diberi kuasa Yang memberi Kuasa

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
JAWA TENGAH
meterai
Rp. 6.000

ZUBAIR

Mengetahui / menyetujui,

DESA DADAPMULYO Bendahara/Juru Bayar/

Pengelola Angsuran Kredit
Kolektif

WAHIB SAPWAN
Kepala Desa
 SURAT PERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZUBAIR
NIP : -
Pangkat/Jabatan : Perangkat Desa Dadapmulyo
Alamat : Desa Dadapmulyo RT.02 RW 02 Kec.Sarang

dengan ini memberikan perintah sepenuhnya kepada Bendahara/Juru Bayar/Pengelola Angsuran Kredit
Kolektif DESA DADAPMULYO untuk memotong gaji/honorarium kami tiap bulan yang kami terima dari
DESA DADAPMULYO sebesar Rp.1.499.300,- (Satu juta empat ratus sembilan puluh sembilan ribu tiga
ratus rupiah) untuk membayar angsuran pinjaman kami setiap bulannya kepada PT. Bank Pembangunan
Daerah Jawa Tengah Cabang Rembang sampai pinjaman kami tersebut lunas.

Demikian untuk menjadikan maklum dan untuk dilaksanakan.

Rembang, 16 September 2020

Yang menerima perintah Yang memberi perintah,

Bendahara/Juru Bayar/
Pengelola Angsuran Kredit Kolektif

ZUBAIR
SAPWAN

Mengetahui :
DESA DADAPMULYO

WAHIB
KEPALA DESA
 SURAT KETERANGAN
REKOMENDASI / PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHIB
Jabatan : KEPALA DESA DADAPMULYO

Dengan ini memberi ijin kepada :

Nama : ZUBAIR
N.I.P : -
Jabatan : Perangkat Desa

Untuk mengajukan permohonan kredit di PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Rembang dan
menerangkan bahwa yang bersangkutan tidak sedang mengalami masalah administratif di DESA
DADAPMULYO

Demikian untuk menjadikan periksa.

Rembang, 16 September 2020

DESA DADAPMULYO

WAHIB
KEPALA DESA
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN SARANG
DESA DADAPMULYO

DAFTAR RINCIAN GAJI

Nama : ZUBAIR
NIP : -
Jabatan : Perangkat Desa
Pangkat/Golongan :
Gaji Bulan : -

PENGHASILAN
a. Gaji Pokok Rp. 2,022,200
b. Tunjangan Isteri/Suami Rp. 400,000
c. Tunjangan Anak Rp. -
d. Tunjangan Beras Rp. -
e. Tunjangan PPh Rp. -
f. Pembulatan Rp. -
g. Lain-lain Rp. 150,000

Jumlah Penghasilan Kotor Rp 2,572,200

POTONGAN
a. Pajak Penghasilan Rp. 20,000
b. Askes Rp. -
c. IWP Rp. -
d. Taperum Rp. -
e. Angsuran Bank Jateng Rp. 1,499,300
f. Angsuran BRI Rp. -
g. Angsuran BKK Lasem Rp. -
h. Angsuran Bank Pasar Rp. -
i. Angsuran Koperasi Rp. -
j. ........................................... Rp. -

Jumlah Potongan Rp. 1,519,300

JUMLAH PENGHASILAN BERSIH Rp. 1,052,900

Dadapmulyo, 16 September 2020

Mengetahui Bendahara Desa

Kepala Desa Dadapmulyo

WAHIB SAPWAN
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : WAHIB
Pangkat : -
Jabatan : KEPALA DESA DADAPMULYO

MENERANGKAN

Nama : ZUBAIR

Alamat : Desa Dadapmulyo RT.02 RW 02 Kec.Sarang

Pendapatan lain : Rp 150,000 per bulan

yang dapat diverifikasi

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Rembang, 16 September 2020

DESA DADAPMULYO

WAHIB
KEPALA DESA