BISMILLAAHIRRAHMAANIRRAHIIM

FORM APLIKASI PEMBIAYAAN KONSUMER PT. BANK NTB SYARIAH

Kepada
PT. Bank NTB Syariah Cabang Pembantu Bugis Taliwang

Harap diisi lengkap untuk kelancaran proses

PERMOHONAN PEMBIAYAAN
Produk Pembiayaan: □ Sejahtera iB Amanah □ Multiguna iB Amanah
□ PNS/CPNS/Pensiunan □ Kendara iB Amanah
□ Flaging □ Bale iB Amanah
□ Pimpinan Daerah
□ Anggota DPRD
Jumlah pembiayaan yang diajukan : Pengajuan: □Baru □Refinancing □ Take Over
Jangka waktu :
Tujuan Penggunaan (dijelaskan) :

DATA PRIBADI PERMOHONAN

Nama : Jenis Kelamin: □ Pria □ Wanita
Tempat/Tanggal Lahir : Status: □ Blm Menikah □ Menikah □ Duda/Janda
Nomor KTP : Jumlah Tanggungan:
Nomor NPWP : PendidikanTerakhir:
Alamat (Sesuai KTP) :
No: RT: RW: Desa/Lurah:
Kecamatan:
Kota/Kab.:
Provinsi: Kode Pos:
Telepon:
Alamat Tinggal (diisi apabila :
alamat tidak sama dg alamat KTP No: RT: RW: Desa/Lurah:
Kecamatan:
Kota/Kab.:
Provinsi: KodePos:
Telepon:
Status Tempat Tinggal □ Pribadi □ Keluarga □ Dinas □ Lainnya (sebutkan)
Nomor HP :

DATA PEKERJAAN
JenisPekerjaan : □ PNS/ASN □ BUMN/BUMD □Swasta □ TNI/Polri
□ Profesional □Wiraswasta □ Lainnya …………………………….
Bentuk Badan Usaha : □ Instansi Pemerintah □ PT □ CV □ UD □Koperasi □Yayasan □ Lainnya……………….
Nama Instansi/Perusahaan : Lama bekerja:
Golongan/Pangkat Jabatan :
Alamat Instansi/Perusahaan :
No: RT: RW: Desa/Lurah:
Kecamatan:
Kota/Kab.:
Provinsi: KodePos:
Telepon:
Nama Atasan:

DATA SUAMI/ISTRI (diisi apabila pemohon menikah)

Nama :
Tempat/TanggalLahir :
Nomor E-KTP :
Nomor HP :
(JikaBekerja)
JenisPekerjaan : □ PNS/ASN □ BUMN/BUMD □Swasta □ TNI/Polri
□ Profesional □Wiraswasta □ Lainnya …………………………….
Bentuk Badan Usaha : □ Instansi Pemerintah □ PT □ CV □ UD □Koperasi □Yayasan □ Lainnya
Nama Instansi/Perusahaan : Lama bekerja:
Golongan/PangkatJabatan :
Alamat Instansi/Perusahaan :
 No: RT: RW: Desa/Lurah:
Kecamatan:
Kota/Kab.:
Provinsi: Kode Pos:
Telepon:
Nama Atasan:

RINCIAN PENGHASILAN

A. Bagi yang berpenghasilantetap

No PenghasilanTetap / bln Pemohon PasanganPemohon
1 Gaji Pokok Perbulan Rp. Rp.
2 Tunjangan Tetap perbulan Rp. Rp.
3 Potongan Resmi Rp. Rp.
4 Cicilan Hutang perbulan Rp. Rp.
Total (1+2)-(3+4) Rp. Rp.

B. Bagi yang berpenghasilan tidak tetap.

No PenghasilanTetap / bln Pemohon PasanganPemohon
1 Penghasilan / Omzet Rp. Rp.
2 Harga Pokok Penjualan (HPP) Rp. Rp.
Laba Kotor (1-2) Rp. Rp.
3 Biaya-biaya rutin perbulan Rp. Rp.
4 Cicilan Hutang perbulan Rp. Rp.
Total 1-(2+3+4)

Saya menyatakan bahwa semua informasi di atas beserta lampirannya yang diberikan adalah benar. Informasi ini diberikan untuk tujuan
permohonan pembiayaan dan dengan ini Saya mengijinkan Bank NTB Syariah untuk mendapatkan dan memeriksa seluruh informasi yang
diperlukan. Dengan ini pula Saya menyatakan bersedia dan akan patuh pada peraturan dan persyaratan yang ditentukan Bank dan Saya
mengetahui dan menyetujui bahwa Bank berhak menyetujui/menolak permohonan ini tanpa memberitahukan alasannya.

.........................,...........................,...........
Suami/Istri
Pemohon,
 SURAT KETERANGAN GAJI DAN REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan :
Nama :
Alamat :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
Instansi / Kantor :
Pendapatan dari gaji dan tunjangan-tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang bersangkutan
sebagai berikut :
 Gaji Pokok : Rp.
 Tunj. Istri / Suami : Rp.
 Tunj. Anak : Rp.
 Tunj. Beras : Rp.
 Tunj. Jabatan : Rp.
 Penerimaan lain-lain : Rp.
Jumlah Kotor Rp.
Potongan-Potongan
 Potongan Beras : Rp.
 Simpanan Wajib : Rp.
 PPh - 21 : Rp.
 Angsuran KPR lainnya : Rp.
 Lain–lain (Bank/Koprasi) : Rp.
Jumlah Potongan Rp.________________ ( - )

Rp.________________

Selanjutnya menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari permohonan tersebut diatas dan sejauh
wewenang yang ada pada pejabat disini kami dapat menyetujui dan selanjutnya kami ikut bertanggung
jawab atas penyelesaian pengembalian pembiayaan sampai lunas.
Demikian surat keterangan / Rekomendasi ini dibuat untuk kelengkapan permohonan pembiayaan pada
PT Bank NTB Syariah.

Mengetahui ____________,_________ 20__

Kepala/Pemimpin, Bendaharawan Gaji,

Materai Rp. 10.000,-

___________________ ___________________
NIP. NIP.
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Gol/Pangkat :
Jabatan :
Instansi/Kantor :
Alamat Kantor :

Dengan ini member kuasa dengan hak substitusi yang tidak dapat di cabut kembali :
Kepada : PT Bank NTB Syariah Cabang/Cabang Pembantu Bugis Taliwang
Alamat : Jln Telaga Biru, Lingk. Muhajirin Kel. Bugis, Kec. Taliwang

KHUSUS
Untung memotong langsung penerimaan gaji / honorarium saya setiap bulan sebesar Rp. ….........…….
(………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….)
selama ……. Bulan: ……..) sebagai angsuran.
Pembiayaan berdasarkan perjanjian pembiayaan nomor …………………tanggal ………………sebagai
pembayaran angsuran kewajiban sampai pembiayaan tersebut diatas lunas pada PT Bank NTB
Syariah.

Surat Kuasa ini merupakan satu kesatuan dan tidak dapat terpisahkan dari perjanjian pembiayaan
nomor …………………….tanggal……………….oleh karna itu kuasa ini tidak dapat ditarik kembali dan tidak
akan berakhir karena sebab-sebab termaksud dalam pasal 1813 kitab Undang-undang Hukum
Pertada selanjutnya untuk keabsyahan Surat Kuasa ini dibubuhi tanda tangan oleh Pemberi Kuasa
dan Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa ____________,_________ 20__

PT Bank NTB Syariah KCP Bugis Taliwang, Pemberi kuasa

Materai Rp. 10.000,-

___________________
 SURAT PERNYATAAN BENDAHARAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
NIP :
Alamat :
Kantor :
Dengan ini kami menyatakan bahwa,kami sanggup untuk memotong gaji/pendapatan dengan cara
dipotong langsung pada saat pengambilan gaji di PT Bank NTB Syariah.
Sebagai angsuran pembiayaan pada Bank NTB Syariah.

Nama :
Jabatan :
NIP :
Alamat Kantor / Telpon :

Tiap-tiap bulan besarnya angsuran kewajibannya sebesar Rp. …………………………………

(……………………………………………………………………………) hingga kewajiban yang bersangkutan lunas.
Demikian surat pernyataan kesanggupan penyetoran uang pada PT Bank NTB Syariah kami buat
untuk diketahui seperlunya.

Mengetahui ____________,_________ 20__

Kepala/Pemimpin, Bendaharawan Gaji,

Materai Rp. 10.000,-

___________________ ___________________
NIP. NIP.

Mengetahui
PT Bank NTB Syariah KCP Bugis Taliwang

___________________
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DARI SUAMI/ISTRI PEMOHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Sebagai Suami dari :

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini saya menyetujui Permohonan Pembiayaan dari Isteri, pada PT Bank NTB Syariah
Cabang/Cabang Pembantu dengan plafond sebesar Rp.
( ) dalam jangka waktu tahun ( ) bulan.
Surat persetujuan ini saya buat dengan tidak ada unsur paksaan darimanapun dan segala akibat dari
surat persetujuan ini merupakan tanggung jawab penuh saya.
Demikian untuk maklum. Terima kasih
____________,_________ 20__
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

 SURAT PERNYATAAN

Nama :
Alamat :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa pada saat pensiun, maka penerimaan Gaji Pensiun akan saya
limpahkan pembayarannya melalui PT Bank NTB Syariah Cabang/Cabang Pembantu Bugis Taliwang

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun

Mengetahui ____________,_________ 20__

Kepala/Pemimpin, Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

___________________ ___________________
NIP. NIP.
 SURAT KETERANGAN MASA KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
NIP/No. Pegawai :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Alamat :
NIP/No. Pegawai :

Jabatan :
di :
adalah Pegawai Negri Sipil pada instansi kami dengan masa kerja selama
( ) tahun.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

____________,_________ 20__

___________________
NIP.
 LAMPIRAN FORM PERMOHONAN PEMBIAYAAN SEJAHTERA iB AMANAH

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

No. Jenis Lampiran

1 Photo copy KTP suami/istri yg masih berlaku
2 Photo copy Kartu Keluarga
3 Slip Gaji/Petikan Gaji yg di sahkan Bendahara & Daftar Gaji Kolektif
4 Slip Pensiun dan bukti transfer melalui Bank NTB (untuk pensiunan)
5 Surat pernyataan dari suami/istri pemohon
6 Photo copy surat nikah (bagi yang sudah menikah)
7 Surat keterangan Masa kerja dari atasan
8 Surat kuasa memotong Gaji kepada Bendahara
9 Surat pernyataan kesanggupan memotong Gaji dari Bendahara
10 Asli & Fotocopy SK CPNS & PNS
11 Asli & Fotocopy SK Kenaikan pangkat terakhir
12 Asli & Fotocopy Taspen & Karpeg
13 Asli & Fotocopy SK Pensiun dan Asli Karip (untuk Pensiunan)
14 Pas Foto terbaru suami dan istri ukuran 4 x 6 (masing-masing 1 lembar)
15 Fotocopy NPWP
16 Rek Tabungan yang masih aktif
17 Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan atau Surat Penawaran
18 Surat Keterangan Sehat
19 Foto copy sertifikat/surat jual beli
20 Surat Keterangan Harga Tanah dari Desa
21 Amprah Gaji Terbaru
22 Foto Aset
 SURAT KETERANGAN GAJI, REKOMENDASI DAN PERNYATAAN DARI PIMPINAN DAN
BENDAHARA
MENGENAI KESANGGUPAN PEMOTONGAN GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan :
Nama :
Alamat :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
Instansi / Kantor :
Pendapatan dari gaji dan tunjangan-tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang bersangkutan
sebagai berikut :
 Gaji Pokok : Rp.
 Tunj. Istri / Suami : Rp.
 Tunj. Anak : Rp.
 Tunj. Jabatan : Rp.
 Tunj. Beras : Rp.
 Tunj. Pajak (PPh) : Rp.
 Pembulatan : Rp.
Jumlah Gaji Kotor Rp.
Potongan-Potongan
 Potongan Pajak (PPh) : Rp.
 Potongan.................. : Rp.
 Potongan IWP 2% : Rp.
 Potongan IWP 8% : Rp.
 Potongan Taperum : Rp.
 Lain–lain (Bank/Koperasi) : Rp.
Jumlah Potongan Rp.________________ ( - )
Jumlah Gaji Bersih Rp.
o Penerimaan Lainnya
o TKD Rp.
o Sertifikasi Rp.
o Lainnya Rp.
Rp.________________( + )

Total Pendapatan Rp.________________

Menyatakan bahwa dengan ini :
1. Menyetujui dan selanjutnya ikut bertanggung jawab atas penyelesaian pengembalian
pembiayaan sampai lunas.
2. Sanggup untuk memotong gaji/pendapatan pegawai yang bersangkutan sebesar Rp.
.......................................
(..................................................................................................................................................)
setiap bulannya hingga kewajiban yang bersangkutan lunas.
3. Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pegawai yang bersangkutan tidak memiliki
Pembiayaan/Kewajiban di PT. Bank NTB Syariah.

Demikian surat pernyataan dan rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ____________,_________ 20__

Kepala/Pemimpin, Bendaharawan Gaji,

Materai Rp. 10.000,-

___________________ ___________________
NIP. NIP.

Mengetahui
PT Bank NTB Syariah KCP Bugis Taliwang

________________