APLIKASI PINJAMAN

KEPADA Yth :
PIMPINAN PT. BPR BKK BLORA (Perseroda)
CABANG JIKEN

NO CIF :

DATA CALON PEMINJAM

Nama calon peminjam :

Pinjaman ke :

Tanggal lahir : Jenis kelamin : Pria Wanita

Tgl Bln Thn
Nomor KTP : Berlaku hingga :
Tgl Bln Thn
Status pernikahan : Lajang Menikah Cerai

Pendidikan tertinggi : SD SLTP SLA D1 D3 Lainnya

Status rumah tinggal : Sewa Angsuran Milik sendiri Milik orang tua

Lainnya

Lama menempati rumah tinggal : Tahun Bulan

Alamat rumah tinggal :
Kode Pos

Status tempat usaha : Sewa Angsuran Milik sendiri Milik orang tua

Lainnya

Lama menempati tempat usaha : Tahun Bulan

Nama Ayah :
Nama gadis ibu kandung :
Alamat :

DATA ISTERI / SUAMI

Nama isteri / suami : No. KTP

Tanggal lahir : Pekerjaan :

Tgl Bln Thn
Penghasilan bersih per bulan : Rp

DATA PENGHASILAN DAN PEKERJAAN

Bagian untuk diisi yang berstatus wiraswasta

Nama perusahaan / toko : Beroperasi sejak tahun :

Bidang usaha : Prosentase kepemilikan : %
Alamat tempat usaha :

Kode Pos
Telephone No. :
Penjualan per bulan/musim Rp
Laba usaha per bulan/musim Rp
Penghasilan lain Rp
Jumlah penghasilan per bulan/musim Rp
Biaya hidup seluruh keluwarga Rp
Total penghasilan bersih per bulan/musim Rp
Kesanggupan mengangsur per bulan/musim Rp
Nilai harta / kekayaan diluar rumah & tempat usaha :

Omzet penjualan rata - rata per hari :

> Rp 200 Juta > Rp 100 s/d 200 Juta > s/d 5 Juta
> Rp 50 s/d 100 Juta > Rp 5 s/d 50 Juta
< Rp 100.000,- < Rp 450.000,- < Rp 1.000.000,-
> Rp 100.000,- > Rp 450.000,- > Rp 1.000.000,-
APLIKASI PINJAMAN
KEPADA Yth :
PIMPINAN PT. BPR BKK BLORA (Perseroda)
CABANG JIKEN

DATA CALON PEMINJAM

Nama calon peminjam :

Pinjaman ke :

Tanggal lahir : Jenis kelamin : Pria Wanita

Tgl Bln Thn
Nomor KTP : Berlaku hingga :
Tgl Bln Thn
Status pernikahan : Lajang Menikah Cerai

Pendidikan tertinggi : SD SLTP SLA D1 D3 Lainnya

Status rumah tinggal : Sewa Angsuran Milik sendiri Milik orang tua

Lainnya

Lama menempati rumah tinggal : Tahun Bulan

Alamat rumah tinggal :
Kode Pos

Status tempat usaha : Sewa Angsuran Milik sendiri Milik orang tua

Lainnya

Lama menempati tempat usaha : Tahun Bulan

Nama Ayah :
Nama gadis ibu kandung :
Alamat :

DATA ISTERI / SUAMI

Nama isteri / suami : No. KTP

Tanggal lahir : Pekerjaan :

Tgl Bln Thn
Penghasilan bersih per bulan : Rp

DATA PENGHASILAN DAN PEKERJAAN

Bagian untuk diisi yang berstatus wiraswasta

Nama perusahaan / toko : Beroperasi sejak tahun :

Bidang usaha : Prosentase kepemilikan : %
Alamat tempat usaha :

Kode Pos
Telephone No. :
Penjualan per bulan/musim Rp
Laba usaha per bulan/musim Rp
Penghasilan lain per bulan/musim Rp
Jumlah penghasilan per bulan/musim Rp
Biaya hidup seluruh keluarga per bulan/musim Rp
Total penghasilan bersih per bulan/musim Rp
Kesanggupan mengangsur per bulan/musim Rp
Nilai harta / kekayaan diluar rumah & tempat usaha :

Omzet penjualan rata - rata per hari :

> Rp 200 Juta > Rp 100 s/d 200 Juta > s/d 5 Juta
> Rp 50 s/d 100 Juta > Rp 5 s/d 50 Juta
< Rp 100.000,- < Rp 450.000,- < Rp 1.000.000,-
> Rp 100.000,- > Rp 450.000,- > Rp 1.000.000,-
 BAGIAN UNTUK DIISI BAGI YANG BERSTATUS PEGAWAI
Nama Departemen / Instansi / Perusahaan ;
Jabatan saat ini ;
Alamat pekerjaan ;

Kode Pos
Telephone No. :
Nama atasan langsung :
Nama bendahara gaji :
Gaji kotor per bulan :
Penghasilan lain per bulan ( pribadi ) :
Total penghasilan per bulan :
Kesanggupan mengangsur per bulan : ( pokok + bunga pinjaman )

PERMOHONAN PINJAMAN
Jumlah kredit yang diminta : Rp
( )
Rencana penggunaan kredit : Usaha / produk ( Jelaskan )
Non produktif ( Jelaskan )
Jadwal angsuran yang diinginkan : Mingguan Bulanan Musiman
Masa angsuran yang diinginkan :
1 bulan 6 bulan 18 bulan 30 bulan 60 bulan 96 bulan
3 bulan 10 bulan 20 bulan 36 bulan 72 bulan
4 bulan 12 bulan 24 bulan 48 bulan 84 bulan
Agunan yang diserahkan :
1.
2.

DATA REKENING BANK *)

Nama Bank Jenis Rekening No. Rekening Th. Pembukaan
1.
2.
*) Lampirkan foto copy rek. 6 bulan terakhir.
PINJAMAN YANG DIPEROLEH *)
Nama Bank / Kreditur Sisa hutang Tarip bunga Sisa jangka waktu Angs. per …...
1. Rp % bln / thn Rp
2. Rp % bln / thn Rp
*) Lampirkan foto copy rek. 3 bulan terakhir.
Agunan yang diserahkan :
1.
2.

Diisi oleh petugas Bank

LAMPIRAN APLIKASI YANG DISERAHKAN
Foto copy E KTP suami istri Foto copy SIUP *)
Foto copy KSK ( Kartu Susunan Keluarga ) *) Asli surat keterangan usaha
Kwitansi telephone, PLN rumah tinggal terakhir Foto copy sertifikat tanah dan SPPT Th Terakhir
Foto copy ijasah terakhir **) Foto copy BPKB, kwitansi, STNK kend. bermotor **)
Foto copy SKEP terakhir **) Foto copy bukti penguasaan los pasar **)
Foto copy surat ijin praktek **) Foto copy bukti penguasaan kios pasar **)
Foto copy Taspen **) Foto copy faktur,kwitansi mesin/alat-alat produksi **)
Foto copy Jamsostek **)
*) Asli cukup ditunjukkan petugas **) Asli diserahkan setelah aplikasi disetujui
PERNYATAAN CALON PEMINJAM
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan saya tidak menyembunyikan
fakta yang sesungguhnya. Jika terdapat perubahan informasi sebelum dan atau sesudah fasilitas kredit ini disetujui
atau dipergunakan maka saya berkewajiban untuk memberitahukan perubahan dimaksud pada kesempatan pertama
kepada PT. BPR BKK Blora (Perseroda) dan saya menyatakan :
~ Bersedia dan akan patuh pada peraturan yang ditentukan oleh Bank.
~ Mengijinkan PT. BPR BKK Blora (Persroda) untuk mendapatkan informasi yang diperlukan termasuk kepada pihak ketiga.
~ Bank berhak menyetujui / menolak permohonan kredit tanpa memberitahukan alasannya.
REKOMENDASI :
Dengan ini diterangkan bahwa orang yang namanya tersebut diatas,
benar-benar penduduk wilayah kami / pegawai di Kantor kami dan Jiken, ………………………...…
menurut penilaian kami yang bersangkutan dapat dipercaya dan mampu
untuk mengembalikan kreditnya.
Mengetahui / menyetujui :
Kepala Desa / Kantor ………………….

( ) ( )
( ____________________________________ ) Calon peminjam Isteri / Suami
 BAGIAN UNTUK DIISI BAGI YANG BERSTATUS PEGAWAI
Nama Departemen / Instansi / Perusahaan ;
Jabatan saat ini ;
Alamat pekerjaan ;

Kode Pos
Telephone No. :
Nama atasan langsung :
Nama bendahara gaji :
Gaji kotor per bulan :
Penghasilan lain per bulan ( pribadi ) :
Total penghasilan per bulan :
Kesanggupan mengangsur per bulan : ( pokok + bunga pinjaman )

PERMOHONAN PINJAMAN
Jumlah kredit yang diminta : Rp
( )
Rencana penggunaan kredit : Usaha / produk ( Jelaskan )
Non produktif ( Jelaskan )
Jadwal angsuran yang diinginkan : Mingguan Bulanan Musiman
Masa angsuran yang diinginkan :
1 bulan 6 bulan 18 bulan 30 bulan 60 bulan 96 bulan
3 bulan 10 bulan 20 bulan 36 bulan 72 bulan
4 bulan 12 bulan 24 bulan 48 bulan 84 bulan
Agunan yang diserahkan :
1.
2.

DATA REKENING BANK *)

Nama Bank Jenis Rekening No. Rekening Th. Pembukaan
1.
2.
*) Lampirkan foto copy rek. 6 bulan terakhir.
PINJAMAN YANG DIPEROLEH *)
Nama Bank / Kreditur Sisa hutang Tarip bunga Sisa jangka waktu Angs. per …...
1. Rp % bln / thn Rp
2. Rp % bln / thn Rp
*) Lampirkan foto copy rek. 3 bulan terakhir.
Agunan yang diserahkan :
1.
2.

Diisi oleh petugas Bank

LAMPIRAN APLIKASI YANG DISERAHKAN
Foto copy KTP *) Foto copy SIUP *)
Foto copy KSK ( Kartu Susunan Keluarga ) *) Asli surat keterangan usaha
Kwitansi telephone, PLN rumah tinggal terakhir Foto copy sertifikat tanah dan sppt th terakhir
Foto copy ijasah terakhir **) Foto copy BPKB, kwitansi, STNK kend. bermotor **)
Foto copy SKEP terakhir **) Foto copy bukti penguasaan los pasar **)
Foto copy surat ijin praktek **) Foto copy bukti penguasaan kios pasar **)
Foto copy Taspen **) Foto copy faktur,kwitansi mesin/alat-alat produksi **)
Foto copy Jamsostek **)
*) Asli cukup ditunjukkan petugas **) Asli diserahkan setelah aplikasi disetujui
PERNYATAAN CALON PEMINJAM
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan saya tidak menyembunyikan
fakta yang sesungguhnya. Jika terdapat perubahan informasi sebelum dan atau sesudah fasilitas kredit ini disetujui
atau dipergunakan maka saya berkewajiban untuk memberitahukan perubahan dimaksud pada kesempatan pertama
kepada PT. BPR BKK Blora (Perseroda) dan saya menyatakan :
~ Bersedia dan akan patuh pada peraturan yang ditentukan oleh Bank.
~ Mengijinkan PT. BPR BKK Blora (Perseroda) untuk mendapatkan informasi yang diperlukan termasuk kepada pihak ketiga.
~ Bank berhak menyetujui / menolak permohonan kredit tanpa memberitahukan alasannya.
REKOMENDASI :
Dengan ini diterangkan bahwa orang yang namanya tersebut diatas,
benar-benar penduduk wilayah kami / pegawai di Kantor kami dan Jiken,………………………...…
menurut penilaian kami yang bersangkutan dapat dipercaya dan mampu
untuk mengembalikan kreditnya.
Mengetahui : Menyetujui :
Kantor Kecamatan Jiken Kepala Desa

( ) ( )
(…..……………….……...) (………………..……………..) Calon peminjam Isteri / Suami
Camat Jiken Kepala Desa
 BAGIAN UNTUK DIISI BAGI YANG BERSTATUS PEGAWAI
Nama Departemen / Instansi / Perusahaan ;
Jabatan saat ini ;
Alamat pekerjaan ;

Kode Pos
Telephone No. :
Nama atasan langsung :
Nama bendahara gaji :
Gaji kotor per bulan :
Penghasilan lain per bulan ( pribadi ) :
Total penghasilan per bulan :
Kesanggupan mengangsur per bulan : ( pokok + bunga pinjaman )

PERMOHONAN PINJAMAN
Jumlah kredit yang diminta : Rp
( )
Rencana penggunaan kredit : Usaha / produk ( Jelaskan )
Non produktif ( Jelaskan )
Jadwal angsuran yang diinginkan : Mingguan Bulanan Musiman
Masa angsuran yang diinginkan :
1 bulan 6 bulan 18 bulan 30 bulan 60 bulan
3 bulan 10 bulan 20 bulan 36 bulan 72 bulan
4 bulan 12 bulan 24 bulan 48 bulan 84 bulan
Agunan yang diserahkan :
1.
2.

DATA REKENING BANK *)

Nama Bank Jenis Rekening No. Rekening Th. Pembukaan
1.
2.
*) Lampirkan foto copy rek. 6 bulan terakhir.
PINJAMAN YANG DIPEROLEH *)
Nama Bank / Kreditur Sisa hutang Tarip bunga Sisa jangka waktu Angs. per …...
1. Rp % bln / thn Rp
2. Rp % bln / thn Rp
*) Lampirkan foto copy rek. 3 bulan terakhir.
Agunan yang diserahkan :
1.
2.

Diisi oleh petugas Bank

LAMPIRAN APLIKASI YANG DISERAHKAN
Foto copy KTP *) Foto copy SIUP *)
Foto copy KSK ( Kartu Susunan Keluarga ) *) Asli surat keterangan usaha
Kwitansi telephone, PLN rumah tinggal terakhir Foto copy sertifikat tanah **)
Foto copy ijasah terakhir **) Foto copy BPKB, kwitansi, STNK kend. bermotor **)
Foto copy SKEP terakhir **) Foto copy bukti penguasaan los pasar **)
Foto copy surat ijin praktek **) Foto copy bukti penguasaan kios pasar **)
Foto copy Taspen **) Foto copy faktur,kwitansi mesin/alat-alat produksi **)
Foto copy Jamsostek **)
*) Asli cukup ditunjukkan petugas **) Asli diserahkan setelah aplikasi disetujui
PERNYATAAN CALON PEMINJAM
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan saya tidak menyembunyikan
fakta yang sesungguhnya. Jika terdapat perubahan informasi sebelum dan atau sesudah fasilitas kredit ini disetujui
atau dipergunakan maka saya berkewajiban untuk memberitahukan perubahan dimaksud pada kesempatan pertama
kepada PT. BPR BKK Blora (Perseroda) dan saya menyatakan :
~ Bersedia dan akan patuh pada peraturan yang ditentukan oleh Bank.
~ Mengijinkan PT. BPR BKK Blora (Perseroda) untuk mendapatkan informasi yang diperlukan termasuk kepada pihak ketiga.
~ Bank berhak menyetujui / menolak permohonan kredit tanpa memberitahukan alasannya.

Jiken……………………………………….

( () )
Calon peminjam Isteri / Suami