FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA (PAYROLL) Status Permohonan :

BANK JATIM CABANG MALANG Baru

Kompensasi / Top Up
KEPADA
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk
CABANG MALANG

DATA IDENTITAS PERMOHON

Nama Pemohon (sesuai KTP) :
No KTP :
No NPWP :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Pernikahan : Menikah Tidak Menikah Cerai
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
No Telp/HP :
Status Perkawinan :
Alamat (sesuai KTP) :
RT RW Kelurahan :
Kab/Kodya Kode Pos :
Alamat Rumah (bila berbeda) :
RT RW Kelurahan :
Kab/Kodya Kode Pos :
Status rumah yang ditempati : Milik Sendiri Kantor Sewa Lainnya
Pendidikan Terakhir : SD SLTP SMU DIPLOMA Sarjana
Nama ibu kandung :
DATA SUAMI/ISTRI & TANGGUNGAN :
Nama Suami/Istri :
Pekerjaan Suami/Istri :
Alamat Perusahaan/Instansi/Usaha :
Jumlah Anak :
Jumlah Tanggungan Lainnya :
DATA PEKERJAAN
Nama Instansi/Perusahaan :
NIP :
Golongan/Pangkat :
Jabatan :
Mulai Bekerja Tahun : Usia Pensiun
Tanggal Pengangkatan Pegawai : No SK :
Tanggal SK Terakhir : No SK :
Nama Bendahara/PPAK :
DATA PENGAJUAN PINJAMAN
Tujuan Pemakaian : Konsumtif Usaha Lainnya
Nilai Gaji/Penghasilan Yang diterima :
Nilai Pinjaman yang diajukan :
Jangka waktu :
HUBUNGAN DENGAN BANK JATIM
Menjadi Nasabah sejak tahun :
Kepemilikan Rekening : GIRO Tabungan Deposito Kredit
No. Rekening :
Rekening Gaji : Bank Jatim Lainnya
DATA PINJAMAN YANG DIMILIKI
JK Waktu
NO Pemberi Pinjaman Plafond SISA KREDIT JATUH TEMPO ANGSURAN/bln
(bln)
1
2
3
4
5

PENDAPATAN DAN PENGELUARAN

Gaji Pemohon Sumber Pendapatan
Gaji Pokok Gaji Bersih Pemohon :
Tunjangan Penghasilan Gaji bersih suami/istri :
Tunjangan Kesejahteraan Penghasilan bersih lainnya :
Tunjangan Struktural Total Penghasilan (D) :
Tunjangan Fungsional
Tunjangan Istri/suami Pengeluaran
Tunjangan Anak Baiya sewa/pemeliharaan :
Tunjangan Beras Biaya Hidup :
Penerimaan Lain-lain + Biaya Lainnya :
Gaji Kotor (A) Total Pengeluaran (E) :

Potongan
Simpanan Wajib Sisa Penghasilan :
Iuran Taspen (F) (D) - (E)
Iuran Koperasi
Iuran BPJS
Pajak
Angsuran Hutang
Potongan Lainnya
Jumlah Potongan (B) +

Gaji Bersih C (A-B)

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

No PERSYARATAN UMUM KREDIT MULTIGUNA (AKTIF) ADA TIDAK KETERANGAN

1 Foto Copy KTP pemohon & KTP Suami/Istri Pemohon 2 lembar
2 Pas Foto Pemohon Ukuran 4 x 6 (terbaru) 2 lembar
3 Foto Copy Kartu Keluarga / KK 2 lembar
4 Foto Copy Surat Nikah 2 lembar
5 Foto Copy NPWP 2 lembar
6 Surat Keterangan Gaji Kop Dinas KOP Dinas
7 Foto Copy Lajur Gaji Terbaru 2 lembar
8 Foto Copy Kapeg / KPE 2 lembar
9 Foto Copy SK CPNS (dilegalisir) 2 lembar
10 Foto Copy SK PNS (dilegalisir) 2 lembar
11 Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir) 2 lembar
12 Foto Copy Tanda Terima SK (khusus untuk pengajuan TOP UP / KOMPENSASI) 2 lembar
13 Foto Copy Buku Tabungan 2 lembar
14 Surat Kuasa Pendebetan Rekening dari bank
15 Surat Kuasa Pemblokiran Saldo Rekening dari bank
16 Materai Rp.10,000.00 4 lembar

Dengan menandatangani formulir ini, maka saya menyatakan :

Bahwa semua informasi aplikasi pembiayaan ini adalah lengkap dan benar, dan
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian Kredit
Saya memberikan persetujuan dan KUASA kepada BANK JATIM untuk memperoleh referensi
dari sumber manapun dan dengan cara yang dianggap layak oleh BANK JATIM
Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-
Pasfoto pemohon 4x6
syarat yang ditetapkan oleh BANK JATIM
Bank mempunyai hak untuk menyetujui / menolak permohonan saya tanpa kewajiban untuk
menunjukkan alasannya
Permohonan ini beserta seluruh lampirannya menjadi milik BANK JATIM
Permohonan yang saya ajukan ini adalah untuk kepentingan saya dan bukan untuk orang lain
Bahwa sampai dengan pengajuan kredit ini, saya tidak sedang dalam masalah administratif atau hukum pada
Instansi/Dinas/Perusahaan tempat saya bekerja
Saya membebaskan PT Bank Jatim Tbk dari segala keluhan, klaim, gugatan dan/atau tuntutan hukum dari pihak manapun di
kemudian hari, sehubungan dengan demikian sepenuhnya menjadi risiko dan beban serta tanggung jawab saya.
Seluruh dokumen yang telah kami sampaikan kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa timur, Tbk Cabang Malang guna
kepentingan Persyaratan Kredit Multiguna a.n tersebut diatas dengan Plafond Rp (…………………………………………….) adalah BENAR
dan TERBARU. Jika di kemudian hari diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami
sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi yang berlaku.
Kami bersedia melunasi fasilitas kredit yang di terima apabila mengundurkan diri atas permintaan sendiri atau PHK/PAW karena
indisipliner/fraud, pemindahan payroll gaji dan PKS.

Mengetahui Suami/Istri, Malang,

Tanda tangan pemohon

materai 10.000

NIP