PT BPR BANK JOMBANG PERSERODA.

KURDA KANTOR KAS : BARENG

BANK JOMBANG KANTOR CABANG : NGORO

KETERANGAN PERMOHONAN PINJAMAN KURDA KABUPATEN JOMBANG

TANGGAL PERMOHONAN : 11/10/2021 DEBITUR : LAMA x BARU
NOMOR PERMOHONAN : NO. CIF :

1 NAMA PEMOHON : PUJI ISTIANI

2 NO. KTP / KARTU IDENTITAS DIRI : 3517046703810001
3 NO. NPWP : 11.310.799.9-649.000
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : JOMBANG 3/27/1981
5 ALAMAT RUMAH : DSN JENISGELARAN 001/001 DS JENISGELARAN KEC BARENG K
6 KEPEMILIKAN RUMAH : MILIK SENDIRI/MILIK ORANG TUA/MILIK MERTUA/DINAS/KONTRAK
7 LAMA MENETAP : 15 TAHUN
8 NOMOR HP / TELEPON : Nomor handphone
9 STATUS : BELUM KAWIN X KAWIN JANDA/DUDA
10 NAMA ISTRI / SUAMI PEMOHON : ROFIIN
11 PEKERJAAN ISTRI / SUAMI PEMOHON : PERANGKAT DESA
12 TANGGUNGAN (ANAK) : 2 Orang
13 JENIS USAHA : PERTANIAN TEBU DAN MEUBEL
14 LAMA USAHA : 5 TAHUN
15 ALAMAT USAHA : DSN JENISGELARAN 001/001 DS JENISGELARAN KEC BARENG K
16 LAMA MENETAP DI LOKASI USAHA : 10 TAHUN
17 JUMLAH & JANGKA WAKTU YANG DIAJUKAN : Rp 40,000,000 12 Bulan Musiman
18 TUJUAN PENGGUNAAN KREDIT : TAMBAH MODAL
PT. BPR BANK JOMBANG
Kantor Cabang / Kas : NGORO/BARENG

CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN PINJAMAN

KURDA BANK JOMBANG

Nama Pemohon
PUJI ISTIANI
Alamat
DSN JENISGELARAN 001/001 DS JENISGELARAN KEC BARENG KAB JOMBANG
Dokumen kelengkapan
No Jenis Dokumen Cek
1 Foto Copy KTP-El Suami Istri Ada
2 Surat Nikah/Akte Nikah Ada
3 Kartu Keluarga Ada
4 Surat Keterangan Usaha Terbaru Ada
5 Fotokopi NPWP (pengajuan di atas 50 juta) Ada
6 Surat Rekomendasi dari Dinas Terkait (untuk kelompok usaha) Ada
7 Surat Pernyataan Tidak sedang menerima kredit program pemerintah Ada
8 Agunan (SHM/BPKB) beserta kelengkapan Ada
(SHM : PBB terbaru; BPKB : Surat keterangan kepemilikan kendaraan dari desa,
, pajak terbaru, gesek nomor rangka dan mesin )
9 Foto agunan Ada
10 Foto usaha calon debitur Ada
11 Foto Marketing dan atau Pejabat pada saat Kunjungan usaha Debitur Ada
12 Bukti SLIK tidak sedang menerima kredit program pemerintah Ada

Jombang,
Verifikator Mengetahui

RICKY TEGUH P ENDANG SASI WARIH

Marketing Kepala Kas
 PT BPR BANK JOMBANG PERSERODA
Kantor Cabang : NGORO
Kantor Unit : BARENG

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN NASABAH KURDA

I Identitas Pemohon
1 Nama : PUJI ISTIANI
2 Nama Suami/Istri : ROFIIN
3 Nama gadis ibu kandung : MARSIAH
4 Kepemilikan rumah tinggal : Milik Sendiri/Milik Orang Tua/Milik Mertua/Rumah Dinas/Kontrak*)
5 Lama menetap : 15 Tahun
6 Nomor Telepon : 083835772590
7 Nomor Handphone : Nomor handphone
8 Jumlah Tanggungan (Anak) : 2 Orang
9 Jumlah Pengajuan KURDA : Rp 40,000,000
10 Tujuan pengajuan KURDA : TAMBAH MODAL
11 Jenis Usaha : PERTANIAN TEBU DAN MEUBEL
12 Lama Usaha : 5 tahun
13 Ijin Usaha (Jika Ada) :

II Informasi Usaha Yang bersangkutan

1 Tanggal Mulai Usaha : 4/2/2016
2 Laporan Laba Rugi
a. Omzet Pendapatan : Rp 15,000,000
b. Biaya pemeliharaan : Rp 2,500,000
c. Upah Tanaga Kerja : Rp 3,000,000
d. Listrik, Telpon dan Air : Rp 200,000
e. Pajak/Retrebusi : Rp 200,000
f. Biaya Rumah Tangga : Rp 2,500,000
g. Lain-Lain : Rp 1,000,000
Jumlah Pengeluaran (a sd. g) Rp 9,400,000
Rp 5,600,000
Pendapatan Netto Rp 5,600,000
Pendapatan Sampingan Netto Rp -
Jumlah Pendapatan \ Rp 5,600,000
Jumlah Laba/Rugi Rp 5,600,000
Proyeksi Peningkatan Penjualan 100%
Alasan peningkata Omzet : -

3 Laporan Neraca Keuangan

AKTIVA PASIVA
Deskripsi Jumlah (Rp) Deskripsi Jumlah (Rp)
Aktiva Lancar Passiva Lancar
- Kas Rp 10,000,000 - Hutang Rp 75,000,000
- Simpanan Rp 10,000,000 - Pinjaman Bank Rp 96,166,350
- Piutang Lainnya Rp 5,000,000 Jumlah Hutang Rp 171,166,350
- Persediaan Barang Rp 3,500,000
- Lainnya Rp - Modal
Jumlah Aktiva Lancar Rp 28,500,000 - Modal Sendiri Rp 67,333,650

AktivaTetap
- Tanah & Bangunan Rp 150,000,000
- Peralatan Usaha Rp 5,000,000
- Kendaraan Rp 50,000,000
- Lainnya Rp 5,000,000
Jumlah Aktiva Tetap Rp 210,000,000
Jumlah Aktiva Rp 238,500,000 Jumlah Pasiva Rp 238,500,000

3 Agunan
JENIS AGUNAN NILAI PASAR WAJAR NILAI LIKUIDASI Jenis Pengikatan
1 SHM Rp 188,400,000 ### SKMHT
2

4 Informasi Pinjaman Aktif di Bank Lain

Jangka Waktu
No Nama Bank Rekening Plafond Tanggal Realisasi Baki Debet
(bulan)
1 BANK RAKYAT INDONESIA 12,000,000 12 BULAN 3/4/2021 12,000,000
2 PT BPR BANK JOMBANG 100,000,000 120 BULAN 1/24/2020 84,166,350
3
4
5
*) isikan untuk melengkapi kolom Hutang Bank (masukkan 0 pada kolom baki debet jika tidak memiliki pinjaman di bank lain
5 Riwayat Kepemilikan Rekening
X Pembayaran Angsuran Selalu tepat waktu dan tidak pernah menunggak X Debitur Baru
Pernah Menunggak namun tunggakan angsuran sudah d Lunasi Masih Ada Tunggakakan

ANALISA DATA KEUANGAN LENGKAP

III Usulan Putusan PUJI ISTIANI
1 Usul Fiat Rp.
2 Peminjam :
3 Keperluan pinjaman : TAMBAH MODAL
4 Jenis Usaha PERTANIAN TEBU DAN MEUBEL
5 Jangka waktu : 12 bulan tiap bulan
6 Diangsur secara : Musiman
7 Bunga % per bulan flate rate
8 Provisi : X =R -
9 Biaya administrasi
10 Besarnya Angsuran :
Pokok : dibayar kali
Bunga : per bulan

PEMRAKARSA
Nama Jabatan TTD

Marketing

Kepala Kas

PUTUSAN
1 Besar Putusan Rp. 900,000,000
2 Peminjam :

3 Keperluan pinjaman : TAMBAH MODAL

4 Jenis Usaha PERTANIAN TEBU DAN MEUBEL
5 Jangka waktu : bulan tiap bulan
6 Diangsur secara : Musiman
7 Bunga % per bulan flate rate
8 Provisi : X = Rp.
9 Biaya administrasi
Besarnya
10 Angsuran :
Pokok dibayar kali
Bunga per bulan

Tanggal

PEMUTUS KREDIT
No Nama Jabatan Tanda tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6
Ada
Tidak

Bulanan SHM
Musiman BPKB
Bilyet Deposito
Lainnya