KOPERASI SIMPAN PINJAM

DUTA SEJAHTERA
Kantor Pusat : Jl. Satelit No. 6 Denpasar Telp : (0361) 224815 Email: kspdutasejahtera.pusat@gmail.com
Kantor Cabang Dalung : Perum Dalung Permai Pertokoan Blok E 11 Telp : 085100069442 Email: kspdutasejahtera.dalung@gmail.com
BH. No. 50/BH/KWK.22/XII/1998

Kepada
Yth. Pengurus KSP. “DUTA SEJAHTERA”
Denpasar.

Hal : PERMOHONAN KREDIT

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :….……………………………………..……………………………....……………………………
Alamat :……………………………………...………………………………………………………………
Pekerjaan : .………….…………………………………… No. Anggota …………..…..…………………
Umur/Tgl. Lahir :………………………………………………... Telp./ HP …………………..…………………
Turut menyetujui suami / istri, ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama :….……………………………………..……………………………....……………………………
Alamat :……………………………………...………………………………………………………………
Pekerjaan : .………….…………………………………… No. Anggota …………..…..…………………
Umur/Tgl. Lahir :………………………………………………... Telp./ HP …………………..…………………
Selanjutnya disebut “Debitur”
Kami sebagai Anggota, dengan ini mengajukan permohonan kredit kepada KSP. “DUTA SEJAHTERA,” yang
mana kredit tersebut akan kami gunakan untuk: ………………………………………………………………..……..
Adapun jumlah kredit yang kami mohon sebesar Rp. ……………………………………....…………………………
(………………………………………………………………………………………………………………..……….)
dan akan kami kembalikan selama : ………………………………………………………...………..………………..
Demikian permohonan kredit kami, demi kelancaran proses administrasi akan kami lampirkan surat-surat (jaminan)
yang dianggap perlu bagi koperasi seperti:
* F.C KTP Suami & Istri yg mash berlaku (4 Lbr) * F.C Kipem utk KTP Luar Bali (4Lbr)
* F.C KK (4 Lbr) * F.C Sertifikat Tanah (4Lbr)
* F.C BPKB (4Lbr) * F.C PBB Terbaru (4Lbr)
* F.C STNK yg Sudah DiSamsat (4 Lbr) * Denah Lokasi
* Blangko Bukti Cek Fisik&Gosok Mesin Samsat * Buku Keanggotaan Koperasi

Dengan catatan bahwa surat-surat tersebut tidak akan kami minta kembali, baik disetujui ataupun tidak.

Denpasar, …………………………
Hormat kami “Debitur”, Penjamin/Koordinator

________________________ __________________

Penjamin Suami/istri

________________________

*Pinjaman Di atas Rp. 50.000.000,- Terlampir Form Persetujuan Pengurus

BAGI ANGGOTA YANG MENINGGAL DUNIA ATAU CACAT TOTAL TETAP, PINJAMANNYA DILINDUNGI OLEH DAPERMA DENGAN
MAXIMUM PINJAMAN 100JT. PERHITUNGAN PENGGANTIAN BERDASARKAN PROSENTASE USIA DENGAN MAXIMUM USIA 60 TH.
 ANALISA PERMOHONAN KREDIT

Untuk:
Pribadi

Usaha

Plafond Kredit
Jenis Fasilitas Kredit Sisa Pinjaman Saat Ini
Baru/ Penambahan Jml. Pinjaman Lama
Rp. Rp. Rp.

STATUS Aktivitas Dana Pemohon

1. Tempat Tinggal : Tabungan
2. Tanggungan : No. Aktif
3. Pekerjaan : Kurang Aktif

Penghasilan Pemohon (Usaha atau Pribadi) Penghasilan Lain (Suami/Istri) Pemohon

KETERANGAN /SUMBER NOMINAL KETERANGAN / SUMBER : NOMINAL
1. Gaji : Rp. 1. Gaji :
2. Usaha : Rp. 2. Usaha :
Total Rp.
Biaya per bulan (Usaha atau Pribadi) Usaha Pemohon
1 Listrik & Air Rp. Jenis Usaha :
2 Konsumsi Rp.
3 Tanggungan Anak Rp.
4 Transport Rp. Bentuk Usaha :
5 Pulsa Rp. Perorangan / Perusahaan*)
6 Cicilan/Angsuran Rp.
7 Lain-lain Rp.
Total Rp.

Pinjaman pada Pihak Lain/Bank/Koperasi :

* Jumlah Pinjaman : Rp. …………………………. Tanggal Pinjam :
* Sisa Pinjaman : Rp. ………………………….

DENAH TEMPAT TINGGAL

 KOPERASI SIMPAN PINJAM

DUTA SEJAHTERA
Kantor Pusat : Jl. Satelit No. 6 Denpasar Telp : (0361) 224815 Email: kspdutasejahtera.pusat@gmail.com
Kantor Cabang Dalung : Perum Dalung Permai Pertokoan Blok E 11 Telp : 085100069442 Email: kspdutasejahtera.dalung@gmail.com
BH. No. 50/BH/KWK.22/XII/1998

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
No Anggota :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP/SIM :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No KTP/SIM :

Untuk melakukan pengambilan uang pinjaman a.n……………………………………………..………...…

sebesar Rp. ………………………………………………… Selanjutnya Pemberi Kuasa dengan ini
menyatakan akan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap segala kerugian yang mungkin timbul karena
sebab apapun juga sebagai akibat dari pemberian kuasa ini.

Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
.

Denpasar,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

( ) ( )