1/4

Formulir FPP 006

APLIKASI PENGAJUAN PINJAMAN

COMMUNICATION & CSR

Kepada Baru
Communication & CSR Tambahan
PT. Pertamina (Persero) Jatim Balinus Perpanjangan/Perubahan

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan dana Communication & CSR sebagai berikut
1. Informasi Pemohon
Nama Pemilik : Nama Usaha :
Telp :
Bentuk badan Usaha :
Alamat Usaha :

Sektor Usaha :
Operasi Usaha sejak :
Contact Person : Telp.
(teman / keluarga terdekat)

2. Data Usaha
A. Legalitas Mitra Binaan (bila ada)
1. Akta Pendirian :
2. Kartu identitas diri (KTP) :
3. Perijinan yang dimiliki :

B. Hubungan calon Mitra Binaan Dengan BUMN Pembina

YA / TIDAK KET.
Fasilitas bantuan yang pernah dan / atau sedang dinikmati
dari BUMN lain

C. Data Keuangan (agar dilampirkan laporan keuangan apabila ada)

Asset Rp. ………………………

Omzet/Tahun Rp. ………………….. - ……………………

3. Permohonan Bantuan
1. Permohonan Yang Diajukan Calon Mitra Binaan sebesar berikut dengan jangka waktu : ………….
a. Bantuan pinjaman investasi : Rp. ………………………………….
b. Bantuan pinjaman modal kerja : Rp. ……………………………..........
c. Lain – lain : Rp ………………………………...... +

d. Total : Rp. ………………………………......

2. Alasan/ tujuan/ pertimbangan mitra binaan dalam mengajukan permohonan :

1
4. Jaminan/ Agunan

Jaminan tambahan yang akan diserahkan (apabila ada) :

No. Nama Jenis Dokumen Lokasi Keterangan

Pemilik Jaminan Jaminan Bukti Jaminan
Pemilikan

Dokumen – dokumen yang diperlukan kami sampaikan sesuai data terlampir.

Demikian surat permohonan pinjaman dari dana Communication & CSR berikut lampirannya kami buat
dengan sebenar – benarnya dan apabila terdapat kekeliruan, kami bersedia diproses sesuai ketentuan
Communication & CSR dan hukum yang berlaku.

................................., …………/ …………/ 201..

Menyetujui Suami/Istri Calon Mitra Binaan

( ………………….... ) (…………………..........)

2
 Formulir FPP 006 3/4

FORMULIR INFORMASI CALON MITRA BINAAN

I. DATA CALON MITRA BINAAN

1. NAMA :
2. ALAMAT RUMAH :
Telp :

3. STATUS RUMAH : Sewa/ Kontrak/ Milik Orang Tua/ Milik Sendiri

4. ALAMAT USAHA :
Telp :

5. JAMINAN YANG DISERAHKAN :

(Nama Pemilik dan Jenis Jaminan)
6. STATUS TEMPAT USAHA : Sewa/ Kontrak/ Milik Orang Tua/ Milik Sendiri
7. SEKTOR USAHA :
8. MULAI USAHA :
9. JUMLAH KARYAWAN :

II. DATA KEUANGAN

1. UANG KAS YANG ADA :
2. UANG DI BANK/TABUNGAN :
3. TAGIHAN KEPADA PARA :
PEMBELI YANG BELUM MEMBAYAR
4. NILAI STOCK BARANG YANG ADA
5. NILAI MESIN ATAU ALAT – ALAT :
UNTUK USAHA YANG ADA
6. HUTANG DAGANG
7. HUTANG KE BANK LAIN :
8. MODAL AWAL USAHA :
9. RATA – RATA KEUNTUNGAN 1 BULAN :
(Setelah dikurangi biaya – biaya)
10. RATA – RATA PENJUALAN 1 BULAN :
11. RATA – RATA PEMBELIAN 1 BULAN :
(Pengeluaran pembelian usaha)
12. Cerita singkat tentang usaha yang sedang :
dilakukan dan tujuan untuk mengajukan
pinjaman PKBL

*Coret yang tidak perlu

3
III. DATA BIAYA – BIAYA PER BULAN
1. BIAYA OPERASIONAL UNTUK : Rp
USAHA (Biaya –biaya yang dikeluarkan dalam
menjalankan usaha)
2. BIAYA TELEPON UNTUK USAHA : Rp
3. BIAYA LISTRIK UNTUK USAHA : Rp
4. BIAYA PAM UNTUK USAHA : Rp
5. BIAYA GAJI KARYAWAN : Rp
6. BIAYA LAIN – LAIN : Rp
7. RATA – RATA BIAYA KEBUTUHAN HIDUP : Rp
SEHARI –HARI UNTUK KELUARGA DALAM
1 BULAN

Demikian informasi yang dapat kami sampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

(…………………………………)

*Coret yang tidak perlu