FORM KUR - 1

Pegadalan FORMULIR PEMGAJUAN

Tanggal Penqajuan Terrpat Pengajuan PIMJAMAN ARRUM E-LOAN KUR

INFORMAgl PERMONONAN PINJAMAN

Tujuan Pinjaman Pengajuan : ........................ ( Modal Usaha / lnvestasi )
Pinjaman Datus Perrnohonan : ........................ ( Baru / Top Up / Repeat Order )
Jangka Waktu : ................... Bulan
DATA CALON NA8ABAH ............. (Laki Laki, Perempuan )
hlomor KTP : ............... (lslam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha)
hlama lengkap sesuai KTP Jenis : ............... (SD,SMP, SMA, Akedemik, S1, 52, ...)
kelamin - - -- - - - - (Kawin,Tidak Kawin,Janda, Duda)
Terrpat. tanggal lahir
Pendidikan Terakir Status
perI‹awinan :
h¥ma istri/suami• Jumlah anak
hBma ibu kandung

Agam
a KETERANOAN TEMPAT YINOOAL
Alamat (sesuai KTP)
Keluraharv'desa
RT/RW

Kecamata
n Kota/kabupaten : ..........,.. . (Milik sendiri, Orang tua, Sewa/Kontrak)
Status tempat tinggal : ............... Tahun
Lama Menempati
Nomor talepon

KELUAROA YANO TIDAK 9ATU RUMAH {yang dapet dthubungl sewaktu-waktu)

 Nama Lengkap Hubungan : ............... (Anak,Adik/kakak,Orang Tua/Mertua,Saudara)
Alamat (sesuai KTP)
Kelurahan/desa RT/RW
Kota/kabupaten hlo Telpon

Kecamata
n
 Data Pemacar :

i)
Order )

Budha)
, 52, ...)
da, Duda)

, Sewa/Kontrak)

ktu-waktu)
Mertua,Saudara)
 INFORMASI I EOIATAN USAHA DAN KEUANOAN SETIAP BULAN
Pekeqaan
Nama Usaha Jenis Usaha
Bidang Usaha Aspek
Pemasaran Alamat Usaha
Kelurahan / Desa RT I RW
Koa / Kabupaten
Lama Usaha / Lama Bekeqa
Kùpemilikan tempat usaha
Perdapatan per bulan
Rnjaman ke pihak lain
a Nama Kteditur
b. Jumlah Pinjaman
Rekening Tabungan

Kecamat
an PERSETUJUAN DAN PERNYATAAN RAHIN
E&nqan menardatangani aplikasi ini, saya selaku pemohorddetiitur menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Memberikan kuasa kepada pihak PT PEGADAIAN, yang selanjutnya disebut Murtahln, untuk memeriks
kepada pihak ketîga mengenai keadaan yang sebenamya terhadap semua data yang saya berîkan. Semua
menjadi milik Murtahin.
2.
Kreditur mempunyai hak untuk menolak perrnohonan kredit tanpa menunjukkan alasanwlasannya.
3. Besamya pinjaman yang berlaku adalah sesuai kasil analisa Murlahln, segala syarat dan ketentua
dalam peqanjian Pinjaman.
4. Saya tidak diperbolehkan untuk menjanjikan dan/atau memberîkan imbalan dalam bentuk apapun k
pihak yang diberi kuasa aau pihak ketiga selama proses peminjarnan ini berlangsung.
5. Saya menqajukan pinjaman ke Murlahin dan seluruh keterangan yang saya berîkan dalam aplikasi ini a
horıar. Suya horsedin üituntıJt sigara hukum a{zahiIa sîjatu saat nanti Jitnmukan hghwa saya d tnggn snngaja
rnemalsukan, mengubah, menghilangkan atau denqan cara apapun memberikan keteranqan yang tidak bena
mengakîbatkan timbulnya kerugian pada Pihak Murıahin.

Pemoho
(...................
TAN USAHA DAN KEUANOAN SETIAP BULAN
(Wiraswasta, Profesional. Pegawai/Pend«patan Tetap, Kontrak, PNS. )
: ............... (Perdagangan / lndustri / Jasa / Pertanian, )
: ............... (Tunai / K dit )
: ............... (M1lk sendirî, Orang Tua, Keıuarga, 5ewa/Kontrak)

PERNYATAAN RAHIN
aplikasi ini, saya selaku pemohorddetiitur menyatakan hal-hal sebagai berikut :
epada pihak PT PEGADAIAN, yang selanjutnya disebut Murtahln, untuk memeriksa dan mencarî inforrnasi
ngenai keadaan yang sebenamya terhadap semua data yang saya berîkan. Semua data yang saya berîkan

k untuk menolak perrnohonan kredit tanpa menunjukkan alasanwlasannya.

yang berlaku adalah sesuai kasil analisa Murlahln, segala syarat dan ketentuan akan dituangkan ke
an.
hkan untuk menjanjikan dan/atau memberîkan imbalan dalam bentuk apapun kepada karyawan Kreditur,
aau pihak ketiga selama proses peminjarnan ini berlangsung.
njaman ke Murlahin dan seluruh keterangan yang saya berîkan dalam aplikasi ini adalah
ıJt sigara hukum a{zahiIa sîjatu saat nanti Jitnmukan hghwa saya d tnggn snngaja
, menghilangkan atau denqan cara apapun memberikan keteranqan yang tidak benar atau menyecatkan yang
a kerugian pada Pihak Murıahin.

Pemohon
(.......................................)
FORM KUR - 1A

rENCANA PGNGGUMAAN PIMJAMAN UNTUK PEkGEMBANGAN USA

.................... ...................              fN«MA USAHA)
klNQAN : Rp.
Rp.
1. MODAI. îtERIA

Total
3, dna yan saat ini dl ndliki    Rp.                     
4. Itelastuftan Modal
TUK PEkGEMBANGAN USAHA
  fN«MA USAHA)

.........   ..........,..
        3023.
Mengetahul CaJon Rahin
 PT PEGADAIAN
CPg/ UP5.....oułfet........
I. IDENTITAS  IțĄHlN
1 Nama Rahin
2 No KTP
3 Nomor NPWP

FORH MR - ZA
4 Æamat (Sesuai KTP )
• RT / RW
• Kelurahan / Desa
- Kecamatan
- Knta / Kabupaten
- Propinsi
5 Æamat Domisili
• RT / RW
- Kelurahan / Desa Kecamatan
• Kota / Kabupaten
• Propinsi
6 Nomor Handphone
7 Status Perkawinan
8 Nama suami / istri Rahin
9 Nomor KTP Pasangan
10 Jumlah Tanggungan
II. ANALISIS USAHA ( INFORMASI )
1 lima Usaha
2 Group Sektor Usaha
3 Nama Sektor Usaha
4 lama Usaha
S Alamat Usaha
6 Status Kepemilikan Tempat Usaha
7 Lbaha Sampingan
III, ANALISIS USAHA ( FINANSIAL MBA RUGI )
1 Omset Penjualan
2 Biaya Harga Pokok Penjualan
3 Laba Koær
4 Biaya Tenaga Kerja
S Biaya Sewa Tempat Usaha
6 Biaya Listrik,Aîr,Telpon
7 Biaya Rumah Tangga
8 Biaya Umum
9 Pengeluaran Lainnya
10 Total Pcngeluaran :
11 Laba Usaha
12 Pendapatan Lain Lain
13 Pendapatan Berslh :
14 ł payment Capacity
US Nlaksimal Pinjaman berdasarłcan RPC
ANALISIS KEMYAMN USAHA DAN REItOMENDASI PINJAMAN ARRUM EXPRESS
LOAN kREDIT USAHA RAKYAT
uai KTP )

Desa

paten

sili

Desa Kecamatan
paten

dphone
awinan
istri Rahin
Pasangan
nggungan
SAHA ( INFORMASI )

or Usaha
r Usaha

ha
emilikan Tempat Usaha
pingan
USAHA ( FINANSIAL MBA RUGI )
ualan
Pokok Penjualan

ga Kerja
Tempat Usaha
k,Aîr,Telpon
h Tangga

n Lainnya
eluaran :
a
n Lain Lain
n Berslh :
Capacity
Pinjaman berdasarłcan RPC
PT PEGADAIAN

I. IDENTIT   g gAHIN 
1 Nama Rahin
2 No KTP
3 Nomor NPWP
4 Alamat (sesuai KTP )
• RT / RW
- Kelurahan / Desa
- Kecamatan
Kata / Kabupaten
- Propinsi
5 Alamat Domisili
- RT / RW
Kelurahan / Desa
- Kola / Kabupaten
- Propinsi
6 Nomor Handphone
7 Status Perkawinan
8 Nama suami / istri Rahin
9 Nomor KTP Pasangan
10 Jumlah Tanggungan
II. ANALISIS USAHA( INFORMASI )
1 #gma Usaha
2 Group Sektor Usaha
3 Nama Sektor Usaha
4 Lama Usaha
5 Alamat Usaha
6 Status Kepemilikan Tempat Usaha
7 Lbaha Sampingan
III. MALISIS USAHA ( FINANSIAL LABA RUGI )
1 Omset Penjualan
2 Biaya Harga Pokok Penjualan
3 Laba Kotor
4 Biaya Tenaga Kerja
5 Biaya Sewa Tempat Usaha
6 Biaya Listrik,Air,Telpon
7 Biaya Rumah Tangga
8 Biaya Umum
9 Pengeluaran Lalnnya
10 Total Pengeluaran :
11 Laba Usaha '
12 Pendapatan Lain Lain
33 Pendapatan Berslh :
14 I¥'payment Capacity
IS Maksimal Pinjaman berdasarltan RPC
 5 Biaya Sewa Tempat Usaha
6 Biaya Listrik,Air,Telpon
7 Biaya Rumah Tangga
8 Biaya Umum
9 Pengeluaran Lalnnya
10 Total Pengeluaran :
11 Laba Usaha '
12 Pendapatan Lain Lain
33 Pendapatan Berslh :
14 I¥'payment Capacity
IS Maksimal Pinjaman berdasarltan RPC

IV. MAMSîS.NOf\I FtNAN5fAL

1 Bwayat Hubungan dengan Lembaga Keuengan ..
2 Perllaku Xehidupan Pribadl
4 Lbâha Lainya
Y. ANAMSt5 ACUNAN POkOK
1 Mlai Aset Usaha
2 Takslran Aset Usaha
3 Makstmal Plnjaman
 Vf. @XOMEMDASt PtNJAMAN
1 Rafod Rnjaman
2 Angka Waktu
3 hKi'nah Per Tahun
4 PerIode.Arigsuran
5 Tujuan Pengguriaan
6 1pe Pembiayaan
7 9ngsuran Pokok
8 ngsuran Mu'nBh
9 Total Aogsaran -.. . . .-...
10 Mdya Adm/nistrasl
VII. €6tE0fT RîSg SCORE
1 Score Penilaian Rislkö Kredit : .. ...............................
2 Probability ......
3
Vîll, CÂTATAN

Rekıxner›
dcsl Pemrakarsa Pinjaman
IV. MALISIS NON FINANSIAL
2 Perilaku Kehidupan Pribadi
3 Pemasaran
4 Lbaha Lainya
V, MALISIS AGUNAN POItOK
1 Nilai Aset Usaha
2 Taksiran Aset Usaha
3 Maksimal Pinjaman
VI. REItOMENDA5I PINJAMAN
1 Plafon Pinjaman
2 £ingka Waktu
3 Mu'nah Per Tahun
4 Periode Angsuran
S Tujuan Penggunaan
6 Tipe Pembiayaan
7 Angsuran Pokok
8 Angsuran Mu'nah
9 Total Angsuran
10 Biaya Administrasi
VII. CREDIT RISK SCORE
1 Score Penilaian Risiko Kredit
2 Probability
3 Rekomendasi
VIII. CATATAN

Pemrakarsa Pinjaman
 ANALISIS KELAYAKAN USAHA DAN REItOMENDASI PINJAMAN ARRUM
EXPRESS LOAN KREDIT USAHA RAKYAT
g gAHIN 
Rahin
P
NPWP
(sesuai KTP )
W
han / Desa
atan
upaten
i
Domisili
W
/ Desa
Kabupaten
si
Handphone
Perkawinan
suami / istri Rahin
KTP Pasangan
h Tanggungan
USAHA( INFORMASI )
Usaha
Sektor Usaha
Sektor Usaha
Usaha
Usaha
Kepemilikan Tempat Usaha
Sampingan
USAHA ( FINANSIAL LABA RUGI )
Penjualan
Harga Pokok Penjualan
otor
Tenaga Kerja
Sewa Tempat Usaha
Listrik,Air,Telpon
Rumah Tangga
Umum
uaran Lalnnya
Pengeluaran :
Usaha '
apatan Lain Lain
patan Berslh :
ment Capacity
mal Pinjaman berdasarltan RPC
Sewa Tempat Usaha
Listrik,Air,Telpon
Rumah Tangga
Umum
uaran Lalnnya
Pengeluaran :
Usaha '
apatan Lain Lain
patan Berslh :
ment Capacity
mal Pinjaman berdasarltan RPC

S.NOf\I FtNAN5fAL
Hubungan dengan Lembaga Keuengan ..
u Xehidupan Pribadl
ainya
St5 ACUNAN POkOK
et Usaha
n Aset Usaha
al Plnjaman
EMDASt PtNJAMAN
jaman
aktu
Per Tahun
Arigsuran
Pengguriaan
biayaan
n Pokok
Mu'nBh
gsaran -.. . . .-...
dm/nistrasl
fT RîSg SCORE
enilaian Rislkö Kredit : .. ...............................
lity ......

TAN

Pemrakarsa Pinjaman
 S NON FINANSIAL
Kehidupan Pribadi
ran
ainya
S AGUNAN POItOK
et Usaha
n Aset Usaha
al Pinjaman
MENDA5I PINJAMAN
njaman
aktu
er Tahun
Angsuran
enggunaan
mbiayaan
n Pokok
n Mu'nah
gsuran
dministrasi
T RISK SCORE
enilaian Risiko Kredit
ity
ndasi
TAN

Pemrakarsa Pinjaman
    FOR      R      
IV. ANALISA NON FINANSIAL
1 Riwayat Hubungan dengan Lembaga Keuangan
2 Perilaku Kehidupan Pribadi
3 Pemasaran
4 Usaha Lainya
V. ANALISA AGUNAN POłtOłt ( AgET USAHA)
1 Nilai Aset Usaha
2 Taksiran Aset Usaha
3 Maksimal Pinjaman
VI. MALISA AGUNAN TAMBAHAN
1 Jenis Agunan
2 Deskripsi Agunan

3 Harga Pasar
4 Taksiran
S 1Maksimal Pinjaman
Plafon Pinjaman
 2 Jangka Waktu
3 Mu'nah Per Tahun
4 Periode Angsuran
S Tujuan Penggunaan
6 Tipe Pembiayaan
7 Angsuran Pokok
8 Angsuran Mu'nah
9 Total Angsuran
10 Biaya Administrasi
VIII, CREDIT RISIt SCORE
1 Score Penilaian Risiko Kredit
2 Probability
3 Rekornendasi
IX. CATATAN

FORM KUR - 2C

REGISTER ASET USAHA

SEBAGAI AGUNAN POKOK ARRUM E-LOAN KUR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
Pekerjaan

Alamat
Menyampaikan Daftar Asst Usaha yang merupakan milik saya yang sah dan caya jadikan
pokok dalam Akad pinjaman Arrum E-Loan KUR :
") Nomor ldøntifikasi Kepømilikan Aset. ConØh : Aset børupa kerdaraan bermotor, maka diisi døngan no
tanah dan/atau bangunan, maka diisi dengan nomor sertifikat.
Jumlah Dengan Huruf

Demikian saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana keperluannya.

 Rehin (Nasabah),
Kepala Unit Bisnis Mikro
NIK

01.

Total Nilai Aset

(Agunan
FORM KUR - 4
SURAT PERNYATAAN  PINJAMAN
Yang bertandatangan di bawah

Menyatakan dengan sebenamya bahwa:

1. Usaha yang saya jalankan/lcelola yaitu. adalah millk dari SAYA
uang pinjaman yang didapat dari PEGADAIAN CPS/UPS. dipergunakan
untuk usaha dan di gunakan sendlrt.
2.
Seluruh hasil usaha dan sepenuhnya digunakan sendiri.
3. Pihak PEGADAIAN CPS / UPS .............      ......berhak atas hasii usaha dan as
dalam usaha ini dan dapat digunakan untuk pembayaran angsuran plnjaman yan
PEGADAIAN CPS/UPS .................., apabila ada keterlambatan /tunggakan dari pin
terim a.
4. Bila dl I‹emudIan harl terdapat unsur penljnıan, maka saya bersedla untuk d
dengan hukum dan aturan yang berlaku.
5. Akan memaati aturan dan ketemuan yang berlaku di PEGADAIAN.

Demldan surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaa
manapun. Segala Risiko yang akan terjadi dikemudian hari sepenuhnya menjadi
saya.

Yang membuat pemyataan,

Mater
ai
FomnäUR-U

Pegadalpq
LAPORAN HA9iL PERKtJNJUNGAN RAHIN
1 Nama Rahin
2 Alamat
3 Jenis Usaha
4 Alamat Usaha
5 Besamya Pinjaman
   g    Jangka Waktu                                                                                   
7 Marhun
s t Jenb Kunjungan : Survey / Penagihan (Kolektibilltas 1/2/ 3/ 4/ S)•

Hakhal yang ditemukan

dalam kunjungan :

Tandatanga
n
mbaga Keuangan

gET USAHA)

N
 (nilai storing kredit internal) (Ptoöabill5 dej'aultÌ (keteranąan hasil
scorinąl
Pemrakarsa Pinjaman
nama analis kre
d!t fee ü >1

STER ASET USAHA

N POKOK ARRUM E-LOAN KUR
: Nama

merupakan milik saya yang sah dan caya jadikan sebagai agunan
an KUR :
h : Aset børupa kerdaraan bermotor, maka diisi døngan nomor BPKB. Aset børupa
omor sertifikat.

nakan sebagaimana keperluannya.

nit Bisnis Mikro
NIK

Rp.

wa:
a yaitu. adalah millk dari SAYA SENDIRI dan
GADAIAN CPS/UPS. dipergunakan sepenuhnya

ya digunakan sendiri.
........      ......berhak atas hasii usaha dan asset yang ada
n untuk pembayaran angsuran plnjaman yang ada dl
abila ada keterlambatan /tunggakan dari pinjaman yang saya

nsur penljnıan, maka saya bersedla untuk di proses sesuai

ku.
GADAIAN.

uat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak

erjadi dikemudian hari sepenuhnya menjadi tanggung jawab

Yang membuat pemyataan,

A9iL PERKtJNJUNGAN RAHIN
1 Nama Rahin
2 Alamat
3 Jenis Usaha
4 Alamat Usaha
Besamya Pinjaman
                                                                        
7 Marhun
rvey / Penagihan (Kolektibilltas 1/2/ 3/ 4/ S)•
 PT KGADAIAN FORMÚMR PEMgIMAAN MASABAH ARITUM E-LOAN KUR
œS/ UK......................
d.
f:* .9 a. Medxat.BBC

b- Psr›aapa‹an -pinoan ìțda adaj ßn           

Jumiah pøndapatan Rp....................
c. Panøełuśæn bløÿa ( tarmaauk biaya prbedi) Rp  .  .    . ..   ...
Psndapman barslh (Rugt/Laba) Rapa’yment Cńpaclty psrbuMn
N % X Pendapalan bersh ( Ruqi/ Laba)
¥L łJAL łJAŁ LAIN YAN0 ŒFEØUKAN 8AAT KUNJI¥¥OAN
IV. łŒBIMPULxN OAN sxRAN PEMBI«xAu
SABAH ARITUM E-LOAN KUR

R                
Rğ.    .