FORM KERJA SAMA PT Crowde Membangun Bangsa

021-2266-8080 | tanyakami@crowde.co
Jalan Bandengan Selatan No 58 C, Jakarta 14440

1. Bentuk Kerja Sama : Pinjaman Transaksi Lokal Bagi Hasil

(pilih salah satu) Pinjaman Transaksi Ekspor/Impor Syariah

2. Industri Usaha : Pertanian Peternakan

(pilih salah satu) Perikanan
3. Alasan Kerja Sama :

BENTUK USAHA

1. Tipe Partner : PRIBADI

(pilih salah satu) Pribadi - mandiri
Pribadi - tergabung dalam paguyuban CROWDE : ....................

PROFIL PRIBADI
1. Nama Pribadi / Penanggung Jawab : ..............................
2. Alamat Tinggal : Jalan ..............................
3. Kota : ..............................
4. Nomor Handphone : .............................. Whatsapp (WA) : ada tidak ada
5. Email : ............................... (pilih salah satu)
6. Dokumen yang perlu dilampirkan (Wajib)
Foto Penanggung Jawab
Nomor Pokok Wajib Pajak Pribadi (NPWP Pribadi)
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Kartu Keluarga (KK)
Data Angsuran per Bulan
Rekening koran pribadi 3-6 bulan

6. Sejarah Pertanian Sebelumnya

Bulan - Tahun Komoditas Lama Siklus Panen Produktivitas Harga Jual

7. Bank yang digunakan : BCA BRI

Mandiri Bank Niaga
 BNI Lainnya ............
8. Nomor Rekening : ..............................
9. Atas Nama : ..............................

PROFIL ISTRI / ORANG TUA / SAUDARA KANDUNG

1. Nama Istri/Orang tua/Saudara Kandung : ..............................
2. Alamat Tinggal Istri/Ortu/Saudara : Jalan ..............................
3. Alamat Tempat Kerja Istri/Ortu/Saudara : ……………………………
3. Kota : ..............................
4. No. Handphone Istri/Ortu/Saudara : .............................. Whatsapp (WA) : ada tidak ada
5. Email Istri/Ortu/Saudara : ...............................
6 Nomor Telephone Kantor RT : ...............................
DATA ASSET USAHA PRIBADI

1. Nama Asset Ukuran Tanggal Pembelian Harga Beli Kondisi Jumlah

FORM PINJAMAN TRANSAKSI LOKAL

1. Dana yang diperlukan : Rp .................

2. Tanggal dana dibutuhkan : ........ tanggal ............... bulan .......... tahun
3. Lama Pinjaman : ........... hari
4. Komoditas yang diperdagangkan : .....................
5. Keperluan Peminjamaan :

DETAIL PENERIMA DANA

1. Nama Perusahaan : ..............................

2. Kategori Usaha : ..............................
3. Nama Penanggung Jawab : ..............................
4. Nomor Handphone : ..............................
5. Alamat : Jalan ..............................
6. Kota : ..............................
7. Dokumen yang perlu dilampirkan (Wajib)
Nota / Giro / Invoice / Bukti Tanda Beli / Faktur yang Akan Diajukan
Nota / Giro / Invoice / Bukti Tanda Beli / Faktur Sebelumnya
Rekening Koran 3-6 Bulan Terakhir
Dokumen Pendukung Lainnya (jika ada)

8. Bank yang digunakan : BCA BRI

Mandiri Bank Niaga
BNI Lainnya ............
9. Nomor Rekening : ..............................
10. Atas Nama : ..............................
11. Perusahaan : ..............................
12. Jabatan : ..............................

PERSETUJUAN
Dengan menandatangani formulir ini, penandatangan menegaskan keabsahan dan kebenaran data
yang diberikan dalam bentuk soft copy dan hard copy

Disetujui oleh :

Penanggung Jawab
Nama :
Jabatan :