FORM NEED ASSESMENT MITRA MPZ DAARUT TAUHIID

CABANG : DT Peduli KPP Tasikmalaya FM-DTP-FND-033

NAMA PETUGAS : Tika Kartika
TANGGAL SURVEY : 06 Juni 2023

I. PROFIL CALON MITRA MPZ

1. Nama Lembaga/Masjid/ LEMBAGA AMIL ZAKAT NASIONAL “ MULTAZAM “

Komunitas/LAZ

2. Alamat Lengkap Jln Karangnunggal Desa Simpang Kecamatan Bantarkalong

Kabupten Tasikmalaya

3. Telepon / HP Lembaga

4. Email

5. Website www.laznasmultazam

Media Sosial:

⃝ Facebook :

⃝ Instagram :

⃝ Tweeter :

6. Diresmikan/Terbentuk Sejak Tahun 2024

7. Bentuk kelembagaan ⃝ Yayasan

- No Akta Pendirian: 55

- Nama Notaris: “SARI TAS-BE”

- SK Kemenkumham: Nomor : AHU-1829.AH.01.04.Tahun 2013

⃝ Baitul Maal BMT

- No Akta Pendirian: ................................

- No SK KemenKop: .......................................

- No SK Pengurus: .........................................

⃝ DKM Masjid non Yayasan

⃝ Majlis Taklim Perkantoran

⃝ Majlis Taklim Perumahan

⃝ Panti Asuhan/Yatim/Jompo

⃝ Lembaga Pendidikan non Yayasan

⃝ Komunitas

⃝ Lainnya: ...............................
8. Pengurus Inti Ketua : Ali Bastaman, SH

Sekretaris :

Bendahara : Bayu

9. Kontak Person Operasional 1. Nama : Ali Bastaman SH

No Hp : 0853-5115-9093

Jabatan : Ketua

2. Nama :

No Hp:

Jabatan: Sekretaris

10. Penerimaan Dana Zakat, Infak,

● Zakat Fitrah: Rp. ......................................
Sedekah dan Wakaf tahun 20..

● Zakat Maal: Rp. ......................................

● Infak/Sedekah: Rp. .................................

● Wakaf: Rp. ......................................

● Fidyah: Rp. ......................................

● Kurban: Rp. ......................................

● Lain-lain: Rp. ....................................

● TOTAL: Rp. ........................................

11. Program sosial yang telah

● ……………………………………………………………...
dilakukan selama ini

● ..................................................................

● ..................................................................

● ..................................................................

● ..................................................................

12. Program non-sosial yang telah

● ……………………………………………………………...
dilakukan selama ini

● ……………………………………………………………...

● ……………………………………………………………...
 ● ..................................................................

● ..................................................................

13. Unit usaha/kegiatan yang dimiliki

● ..................................................................

● ..................................................................

● ..................................................................

● ..................................................................

● ..................................................................

14. Struktur Kepengurusan Mohon dilampirkan

15. Rekening lembaga/ Mohon dilampirkan

Masjid/komunitas

16. AD/ART Mohon dilampirkan

DATA OBSERVASI CALON MPZ

No Pertanyaan
Apakah MPZ memiliki renstra? Sasaran, Indikator capaian, Program, Periode, Bidang Pelaksana, Rapat
1 Kerja, dll)

Apakah MPZ memiliki jadwal rutin pembahasan program?

2
Apakah MPZ memiliki SOP dalam menjalankan program?
3
Apakah dokumen penunjang yang lengkap dalam melakukan program? (dokumentasi foto, video,
dan/atau rekaman, form analisa mustahik program, form monev dll)
4

Apakah program yang dilakukan MPZ dapat meningkatkan kapasitas mustahik (pengetahuan, skills,
5 penghasilan, spiritual, dan sebagainya)

Apakah kegiatan program mendapatkan dukungan yang baik dari stakeholder berdasarkan hasil
6 analisis stakeholder

Apakah Kegiatan program yang sudah ada memiliki kesesuaian dengan tujuan jangka panjang
program dalam Renstra Program MPZ yang telah ditetapkan
7

Apakah Kegiatan program yang sudah ada memiliki potensi fundraising yang mampu mendanai
8 kebutuhan jangka panjang program

Apakah kegiatan Program dapat memberikan kontribusi untuk program lainya

9
Apakah jumlah anggaran program selama ini rasional (yang diajukan sesuai dengan kebutuhan
10 kegiatan)

Apakah program yang dilakukan secara efektif memenuhi kebutuhan penerima manfaat dan sesuai
11 harapan MPZ

Apakah SDM MPZ memiliki kapasitas (pengetahuan dan skill) yang memadai untuk menjalankan
12 kegiatan program

Apakah jumlah SDM MPZ memadai untuk mengakomodasi kebutuhan kegiatan program
13
Apakah jumlah SDM tidak memadai, namun memiliki potensi besar untuk dibantu oleh relawan
14

Apakah sudah ada Rekening untuk Penghimpunan dan Penyaluran

15

Apakah sudah memiliki AD/ART Lembaga/Komunitas

16
DOKUMENTASI SETIAP SUDUT MASJID DAN AKTIFITAS

Sumber Data :
1.
2.
3.

*NOTE :
1. Mitra MPZ ditolak jika :
a. Tidak melengkapi data dan berkas adminitrasi
b. Memiliki bisnis/usaha yang dilarang syariat dan Lembaga DT Peduli
2. Mitra MPZ diterima wajib melampirkan Berkas Penunjang sebagai berikut :
a. Surat Pernyataan Rekening
b. Surat Pernyataan Pemahaman Persetujuan MPZ

…………,

Pelaksana Survei,

( )
 SURAT PERNYATAAN REKENING

Bismillahirrohmanirrohim,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Mewakili Pengurus Nama Mitra MPZ:

Nama : Ali Bastaman SH
Jabatan : Ketua
No KTP : 3278030303670005
Alamat : Kp. Citeureup RT 024 / 005 Desa Simpang Kec. Bantarlaong

II. Selaku Pemilik Rekening Personal dan Pengurus Nama Mitra MPZ:
Nama :
Jabatan :
No KTP :
Alamat :
No. rekening :
Nama Bank :
Nama di rekening :

Dengan ini menyatakan dengan SEBENARNYA bahwa nomor rekening yang tercantum di atas
merupakan rekening perhimpunan dana Nama Mitra MPZ, dan dapat digunakan Daarut Tauhiid
sebagai rekening tujuan pencairan dana bagi Nama Mitra MPZ.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Segala resiko yang timbul dari pemberian surat kuasa ini menjadi tanggungjawab kami
selaku pihak yang bertandatangan.

Jakarta,
Mewakili Pengurus

Nama Mitra MPZ, Selaku Pemilik Rekening,

Materai 10000

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Jabatan Jabatan
Saksi-saksi
 1. Nama selaku ………………… (.......................................)

2. Nama selaku ………………… (………………………………………)

Pernyataan Pemahaman dan Persetujuan

Syarat dan Ketentuan
Mitra Pengelola Zakat Daarut Tauhiid Peduli

Bismillaahirrahmaanirrahiim,
Kami, mewakili Pengurus ___________________, yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama :
No KTP :
Jabatan :

II. Nama :
No KTP :
Jabatan :

III. Nama :
No KTP :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan telah membaca dengan teliti, memahami dan menyetujui syarat dan
ketentuan Mitra Pengelola Zakat Daarut Tauhiid Peduli sebagai berikut :

1. Berkomitmen mengelola dan mendayagunakan zakat, infak dan sedekah dengan tata kelola
yang baik secara organisasional, keuangan dan kemaslahatan.
2. Bersedia membuat perencanaan pengelolaan ZIS.
3. Bersedia membuat laporan penggunaan dana ZIS.
4. Bersedia membuat laporan keuangan pengelolaan dana ZIS.
5. Bersedia diaudit secara keuangan dan syariah oleh tim Daarut Tauhiid Peduli atau yang
mewakili.
6. Bersedia mencantumkan logo Daarut Tauhiid Peduli pada plang kantor, kwitansi penerimaan
ZIS, dan marketing tools seputar penggalangan dana ZIS, dan sebagainya.
7. Menjaga nama baik masing-masing pihak dalam proses penghimpunan, pengadministrasian
dan pendayagunaan dana ZIS.
8. Bersedia terlibat dalam peningkatan kapasitas pengelolaan ZIS, rapat koordinasi, serta
Silaturahim Nasional MPZ yang diagendakan Daarut Tauhiid Peduli.
9. Mendapatkan Dana Program dari Dana yang terhimpun (80% Dana Sedekah, 87,5% Dana
Zakat dan 95% Dana Wakaf).
10. Sharing Dana Amil Mitra MPZ dengan Daarut Tauhiid Peduli sebesar 60% dan 40% dari Dana
Amil Terhimpun (Dana Amil di ambil 20% dari Penghimpunan Sedekah dan Dana Amil di
 ambil 12,5% dari Penghimupnan Zakat dan Dana Amil di ambil 5 % dari Penghimpunan Mitra
Pengelola Zakat meliputi Zakat,infaq, dan Sedekah).
11. Mengutamakan asas musyawarah untuk mufakat atas segala hal yang belum ditetapkan,
dinamika pelaksanaan kerjasama, dan atau perbedaan penafsiran atas syarat dan ketentuan
ini.

Demikian Pernyataan Pemahaman dan Persetujuan ini kami buat secara sadar dan tanpa paksaan, dalam
kapasitas resmi kami mewakili seluruh Pengurus .

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Pengurus Mitra MPZ

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Jabatan Jabatan Jabatan

Catatan :
*Diprint/softcopy-kan di Kop Surat Lembaga/Komunitas (jika ada)
*Wajib Melampirkan foto KTP yang bertanda-tangan
Bismillaahirrahmaanirrahiim.

…. April 2024 M
…. Syawwal 1445 H

No :
Lamp. : 1 berkas
Hal : Pengajuan Menjadi Mitra Pengelola Zakat Daarut Tauhiid Peduli

Kepada Yth.
Ir. M. Bascharul Asana, M.B.A
Direktur Utama Daarut Tauhiid Peduli
Gedung Pemberdayaan Ummat Daarut TAuhiid Peduli
Jl Gegerkalong Girang No.32 Bandung.

Assalamu alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Mahasuci Allah yang telah memberikan Rahmat yang tiada bertepi, Shalawat dan Salam semoga tetap
tercurahkan kepada Rasulullah saw.
Setelah mempertimbangkan informasi dan ketentuan tentang kemitraan pengelolaan zakat, infak dan
sedekah (MPZ) dari Daarut Tauhiid Peduli, maka bersama ini kami, selaku Pengurus:

Nama Calon MPZ :

Bentuk : Komunitas/Yayasan/Masjid/Perkantoran/LAZ
Alamat :
Telpon :
Email :

bermaksud mengajukan diri sebagai Mitra Pengelola Zakat, Infak dan Sedekah (MPZ) Daarut Tauhiid Peduli.
Untuk itu, bersama ini kami lampirkan dokumen yang dipersyaratkan sebagai bahan pertimbangan.
Demikian Surat Pengajuan MPZ ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Jakarta,
Ketua DKM/ Komunitas/Yayasan/Masjid/Perkantoran/LAZ
Lampiran:

⃝Profil Lembaga / Masjid / Komunitas*

⃝Legalitas lembaga / Masjid / komunitas (jika ada)
⃝Struktur Kepengurusan
⃝Laporan Keuangan / Pembukuan tahun terakhir*
⃝Surat Persetujuan Syarat dan Ketentuan MPZ Daarut Tauhiid Peduli
⃝Fotokopi KTP Tiga Orang Pengurus
⃝Surat Kuasa Penggunaan Rekening Tampungan (Jika rekening bank masih menggunakan rekening
pribadi, dan bukan atas nama Lembaga / Komunitas)

*Dapat diganti dengan format profile versi Daarut Tauhiid Peduli jika belum punya

### Mohon diprint/disoftcopy-kan di Kop Surat Lembaga/Komunitas ###