FM-DTP-FND-033

FORM NEED ASSESMENT MITRA MPZ DAARUT TAUHIID

CABANG :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL SURVEY :

I. PROFIL CALON MITRA MPZ

1. Nama Lembaga/Masjid/ Adz Dzikri

Komunitas/LAZ

2. Alamat Lengkap Jl. Tumenggung Suryo no. 76D Blimbing Malang

3. Telepon / HP Lembaga 081393939282

4. Email adz.dzikri.indonesia@gmail.com

5. Website www.adz-dzikri.or.id

Media Sosial:

⃝ Instagram @adzdzikri.official

⃝ ..................................

⃝ ..................................

6. Diresmikan/Terbentuk Sejak 2018

7. Bentuk kelembagaan ⃝ Yayasan

- No Akta Pendirian: AHU-0001589.AH.01.12

- Nama Notaris: Hafidz Salim

- SK Kemenkumham: AHU-0001198.AH.01.04

⃝ Baitul Maal BMT

- No Akta Pendirian: ................................

- No SK KemenKop: .......................................

- No SK Pengurus: .........................................

⃝ DKM Masjid non Yayasan

⃝ Majlis Taklim Perkantoran

⃝ Majlis Taklim Perumahan

⃝ Panti Asuhan/Yatim/Jompo

⃝ Lembaga Pendidikan non Yayasan

 ⃝ Komunitas

⃝ Lainnya: ...............................

8. Pengurus Inti Ketua : Ahmad An’im

Sekretaris : Aisyah Tantri Labibah

Bendahara : Masitha Dwi Amira

9. Kontak Person Operasional 1. Nama : Asni NH

No Hp : 0813-9393-9282

Jabatan : Admin & Content Creator

2. Nama : ...........................................

No Hp: ...........................................

Jabatan: .........................................

10. Penerimaan Dana Zakat, Infak,

● Zakat Fitrah: Rp. ......................................
Sedekah dan Wakaf tahun 2022

● Zakat Maal: Rp. ......................................

● Infak/Sedekah: Rp. 110.277.196,-

● Wakaf: Rp. 3.500.581,-

● Fidyah: Rp. ......................................

● Kurban: Rp. ......................................

● Lain-lain: Rp. ....................................

● TOTAL: Rp. 113.777.777

11. Program sosial yang telah

● Peduli Guru Quran
dilakukan selama ini

● Orangtua Asuh

● Beasiswa Santri Penghafal Quran

● Terbar Qurban

● Ifthor Ramadhan & non Ramadhan

 ● Donasi insidental (bencana)

● Tebar bingkisan lebaran

12. Program non-sosial yang telah

● ……………………………………………………………...
dilakukan selama ini

● ……………………………………………………………...

● ……………………………………………………………...

● ..................................................................

● ..................................................................

13. Unit usaha/kegiatan yang dimiliki

● Aqiqah Adz Dzikri

● ..................................................................

● ..................................................................

● ..................................................................

● ..................................................................

14. Struktur Kepengurusan Mohon dilampirkan

15. Rekening lembaga/ Mohon dilampirkan

Masjid/komunitas

16. AD/ART Mohon dilampirkan

DATA OBSERVASI CALON MPZ

No Pertanyaan 0 20 40 60 80 100 Keterangan

Apakah MPZ memiliki renstra?
Sasaran, Indikator capaian, Program,
1
Periode, Bidang Pelaksana, Rapat
Kerja, dll)
Apakah MPZ memiliki jadwal rutin
2
pembahasan program?
Apakah MPZ memiliki SOP dalam
3
menjalankan program?
Apakah dokumen penunjang yang
lengkap dalam melakukan program?
4 (dokumentasi foto, video, dan/atau
rekaman, form analisa mustahik
program, form monev dll)
Apakah program yang dilakukan MPZ
dapat meningkatkan kapasitas
5 mustahik (pengetahuan, skills,
penghasilan, spiritual, dan
sebagainya)
Apakah kegiatan program
mendapatkan dukungan yang baik
6
dari stakeholder berdasarkan hasil
analisis stakeholder
Apakah Kegiatan program yang sudah
ada memiliki kesesuaian dengan
7 tujuan jangka panjang program dalam
Renstra Program MPZ yang telah
ditetapkan
Apakah Kegiatan program yang sudah
ada memiliki potensi fundraising yang
8
mampu mendanai kebutuhan jangka
panjang program
Apakah kegiatan Program dapat
9 memberikan kontribusi untuk
program lainya
Apakah jumlah anggaran program
10 selama ini rasional (yang diajukan
sesuai dengan kebutuhan kegiatan)
Apakah program yang dilakukan
secara efektif memenuhi kebutuhan
11
penerima manfaat dan sesuai harapan
MPZ
Apakah SDM MPZ memiliki kapasitas
(pengetahuan dan skill) yang
12
memadai untuk menjalankan kegiatan
program
 Apakah jumlah SDM MPZ memadai
13 untuk mengakomodasi kebutuhan
kegiatan program
Apakah jumlah SDM tidak memadai,
14 namun memiliki potensi besar untuk
dibantu oleh relawan
Apakah sudah ada Rekening untuk
15 Penghimpunan dan Penyaluran

Apakah sudah memiliki AD/ART

16 Lembaga/Komunitas

II. CATATAN

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DOKUMENTASI SETIAP SUDUT MASJID DAN AKTIFITAS

Sumber Data :
1.
2.
3.
*NOTE :
1. Mitra MPZ ditolak jika :
a. Tidak melengkapi data dan berkas adminitrasi
b. Memiliki bisnis/usaha yang dilarang syariat dan Lembaga DT Peduli
2. Mitra MPZ diterima wajib melampirkan Berkas Penunjang sebagai berikut :
a. Surat Pernyataan Rekening
b. Surat Pernyataan Pemahaman Persetujuan MPZ

…………,

Pelaksana Survei,

( )
 SURAT PERNYATAAN REKENING

Bismillahirrohmanirrohim,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Mewakili Pengurus Nama Mitra MPZ:

Nama :
Jabatan :
No KTP :
Alamat :

II. Selaku Pemilik Rekening Personal dan Pengurus Nama Mitra MPZ:
Nama :
Jabatan :
No KTP :
Alamat :
No. rekening :
Nama Bank :
Nama di rekening :

Dengan ini menyatakan dengan SEBENARNYA bahwa nomor rekening yang tercantum di atas
merupakan rekening perhimpunan dana Nama Mitra MPZ, dan dapat digunakan Daarut Tauhiid
sebagai rekening tujuan pencairan dana bagi Nama Mitra MPZ.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Segala resiko yang timbul dari pemberian surat kuasa ini menjadi tanggungjawab kami
selaku pihak yang bertandatangan.

Jakarta,
Mewakili Pengurus

Nama Mitra MPZ, Selaku Pemilik Rekening,

Materai 10000

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Jabatan Jabatan
Saksi-saksi
1. Nama selaku ………………… (.......................................)

2. Nama selaku ………………… (………………………………………)

Pernyataan Pemahaman dan Persetujuan

Syarat dan Ketentuan
Mitra Pengelola Zakat Daarut Tauhiid Peduli

Bismillaahirrahmaanirrahiim,
Kami, mewakili Pengurus ___________________, yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama :
No KTP :
Jabatan :

II. Nama :
No KTP :
Jabatan :

III. Nama :
No KTP :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan telah membaca dengan teliti, memahami dan menyetujui syarat dan
ketentuan Mitra Pengelola Zakat Daarut Tauhiid Peduli sebagai berikut :

1. Berkomitmen mengelola dan mendayagunakan zakat, infak dan sedekah dengan tata kelola
yang baik secara organisasional, keuangan dan kemaslahatan.
2. Bersedia membuat perencanaan pengelolaan ZIS.
3. Bersedia membuat laporan penggunaan dana ZIS.
4. Bersedia membuat laporan keuangan pengelolaan dana ZIS.
5. Bersedia diaudit secara keuangan dan syariah oleh tim Daarut Tauhiid Peduli atau yang
mewakili.
6. Bersedia mencantumkan logo Daarut Tauhiid Peduli pada plang kantor, kwitansi penerimaan
ZIS, dan marketing tools seputar penggalangan dana ZIS, dan sebagainya.
7. Menjaga nama baik masing-masing pihak dalam proses penghimpunan, pengadministrasian
dan pendayagunaan dana ZIS.
8. Bersedia terlibat dalam peningkatan kapasitas pengelolaan ZIS, rapat koordinasi, serta
Silaturahim Nasional MPZ yang diagendakan Daarut Tauhiid Peduli.
9. Mendapatkan Dana Program dari Dana yang terhimpun (80% Dana Sedekah, 87,5% Dana Zakat
dan 95% Dana Wakaf).
10. Sharing Dana Amil Mitra MPZ dengan Daarut Tauhiid Peduli sebesar 60% dan 40% dari Dana
Amil Terhimpun (Dana Amil di ambil 20% dari Penghimpunan Sedekah dan Dana Amil di ambil
 12,5% dari Penghimupnan Zakat dan Dana Amil di ambil 5 % dari Penghimpunan Mitra
Pengelola Zakat meliputi Zakat,infaq, dan Sedekah).
11. Mengutamakan asas musyawarah untuk mufakat atas segala hal yang belum ditetapkan,
dinamika pelaksanaan kerjasama, dan atau perbedaan penafsiran atas syarat dan ketentuan
ini.

Demikian Pernyataan Pemahaman dan Persetujuan ini kami buat secara sadar dan tanpa paksaan,
dalam kapasitas resmi kami mewakili seluruh Pengurus .

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Pengurus Mitra MPZ

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Jabatan Jabatan Jabatan

Catatan :
*Diprint/softcopy-kan di Kop Surat Lembaga/Komunitas (jika ada)
*Wajib Melampirkan foto KTP yang bertanda-tangan
Bismillaahirrahmaanirrahiim.

15 Januari 2021 M
02 Jumadil Akhir 1442H

No :
Lamp. : 1 berkas
Hal : Pengajuan Menjadi Mitra Pengelola Zakat Daarut Tauhiid Peduli

Kepada Yth.
Ir. M. Bascharul Asana, M.B.A
Direktur Utama Daarut Tauhiid Peduli
Gedung Pemberdayaan Ummat Daarut TAuhiid Peduli
Jl Gegerkalong Girang No.32 Bandung.

Assalamu alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Mahasuci Allah yang telah memberikan Rahmat yang tiada bertepi, Shalawat dan Salam semoga tetap
tercurahkan kepada Rasulullah saw.
Setelah mempertimbangkan informasi dan ketentuan tentang kemitraan pengelolaan zakat, infak dan
sedekah (MPZ) dari Daarut Tauhiid Peduli, maka bersama ini kami, selaku Pengurus:

Nama Calon MPZ :

Bentuk : Komunitas/Yayasan/Masjid/Perkantoran/LAZ
Alamat :
Telpon :
Email :

bermaksud mengajukan diri sebagai Mitra Pengelola Zakat, Infak dan Sedekah (MPZ) Daarut Tauhiid Peduli.
Untuk itu, bersama ini kami lampirkan dokumen yang dipersyaratkan sebagai bahan pertimbangan.
Demikian Surat Pengajuan MPZ ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Jakarta,
Ketua DKM/ Komunitas/Yayasan/Masjid/Perkantoran/LAZ

---

Lampiran:
 ⃝Profil Lembaga / Masjid / Komunitas*
⃝Legalitas lembaga / Masjid / komunitas (jika ada)
⃝Struktur Kepengurusan
⃝Laporan Keuangan / Pembukuan tahun terakhir*
⃝Surat Persetujuan Syarat dan Ketentuan MPZ Daarut Tauhiid Peduli
⃝Fotokopi KTP Tiga Orang Pengurus
⃝Surat Kuasa Penggunaan Rekening Tampungan (Jika rekening bank masih menggunakan rekening
pribadi, dan bukan atas nama Lembaga / Komunitas)

*Dapat diganti dengan format profile versi Daarut Tauhiid Peduli jika belum punya

### Mohon diprint/disoftcopy-kan di Kop Surat Lembaga/Komunitas ###